Gynäkologie:Übermaß an Tests: Wieviel Krebsvorsorge brauchen Frauen?

Gynäkologie: Eingefärbte Krebszellen

Eingefärbte Krebszellen

(Foto: National Cancer Institute)
  • Ab dem kommenden Jahr wird die Krebsvorsorge beim Frauenarzt neu geregelt.
  • Frauen werden dann seltener zur Untersuchung gebeten. Doch noch immer wird im Vergleich mit vielen anderen Ländern ungwöhlich viel getestet.
  • Das Übermaß an Untersuchungen ist nicht ohne Risiko.

Von Berit Uhlmann

Ab dem kommenden Jahr werden Millionen Frauen persönliche Einladungen von der Krankenkasse bekommen. Briefe, die sie auffordern, die Krebsvorsorge beim Gynäkologen bitte nicht zu versäumen. Alle fünf Jahre werden diese Schreiben künftig verschickt, was allerdings nicht bedeutet, dass Frauen nur alle fünf Jahre zu der Untersuchung gehen sollen. Sonderbar? Durchaus. Und das ist nicht die einzige Seltsamkeit an den neuen Richtlinien, nach denen künftig dem Krebs des Gebärmutterhalses vorgebeugt werden soll. Am auffälligsten ist: Nach wie vor sollen Frauen in Deutschland deutlich häufiger auf dem Gynäkologenstuhl Platz nehmen, als ihre Altersgenossinnen in vielen anderen Ländern.

Einer Niederländerin beispielsweise werden bis zum Alter von 65 Jahren insgesamt sieben Untersuchungen angeraten, Britinnen und Schwedinnen empfiehlt man etwa elf Tests. In den USA können die Frauen wählen, ob sie zehn oder 15 Mal zur Krebsvorsorge gehen wollen. In Deutschland dagegen muss eine Frau nach den bislang gültigen Empfehlungen im gleichen Zeitraum 45 Mal den Gynäkologen aufsuchen. Nach den neuen offiziellen Empfehlungen stehen ab 2020 immerhin noch 25 Tests bis zum 65. Lebensjahr an.

Viele Experten halten die Vorsorge bei unter 25-Jährigen für überflüssig

Das liegt zum einem am ungewöhnlich frühen Beginn der Reihenuntersuchungen. Auch in Zukunft werden bereits 20-jährige Frauen zum sogenannten Pap-Abstrich gebeten, bei dem der Arzt Zellen vom Gebärmutterhals nimmt, die im Labor auf Veränderungen untersucht werden. Dabei empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation WHO, mit dem Testen erst ab 30 Jahren anzufangen. Priorität habe, Frauen zwischen 30 und 49 Jahren zu untersuchen, anstatt die Anzahl der Tests pro Frau zu maximieren, heißt es sehr deutlich.

Was sich ändert

Bislang wurde in Deutschland allen Frauen ab 20 Jahren ein jährlicher Pap-Abstrich empfohlen, der veränderte Zellen am Gebärmutterhals aufspüren soll. Ab dem kommenden Jahr wird diese Untersuchung auch weiterhin allen Frauen zwischen 20 und 34 Jahren im jährlichen Abstand angeraten. Ab 35 Jahren sollen Frauen nur noch alle drei Jahre zur Vorsorgeuntersuchung. Dann wird der Pap-Test mit dem HPV-Test kombiniert, der feststellt, ob eine Infektion mit Humanen Papillomviren vorliegt, die für fast alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sind. Beide Untersuchungen können gleichzeitig durchgeführt werden. Bis zu welchem Alter die Tests erfolgen sollen, ist nicht genau geregelt. Offiziell eingeladen werden Frauen letztmalig mit 65 Jahren. Danach haben sie jedoch weiterhin Anspruch auf die Vorsorge. Unabhängig davon haben alle Frauen ab 20 Jahren weiterhin Anspruch auf eine jährliche klinische Untersuchung beim Gynäkologen. Sie dient auch der Erkennung weiterer Erkrankungen wie Brustkrebs.

Auch viele deutsche Experten halten die Vorsorge zumindest bei unter 25-Jährigen für überflüssig. Bei ihnen, so Karl Ulrich Petry, Chefarzt der Frauenklinik im Klinikum Wolfsburg, "ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie auf dem Weg zum Gynäkologen in einen Verkehrsunfall verwickelt werden, als dass bei ihnen ein Zervixkarzinom durch Vorsorge verhindert werden kann".

Fraglich ist auch die Frequenz, mit der die jungen Frauen weiterhin zu der Untersuchung gehen sollen. Bis zum Alter von 34 Jahren wird ihnen auch künftig die jährliche Untersuchung empfohlen. Nur: "Fakt ist, man muss nicht jährlich zum Pap-Abstrich, wenn dieser mit hoher Qualität durchgeführt wird", sagt Stefanie Klug, die einen Lehrstuhl für Epidemiologie an der TU München innehat. Es gibt keine Belege dafür, dass ein einjähriges Intervall zuverlässigere Ergebnisse erbringt als ein zweijähriges. Dennoch halten die neuen Richtlinien an dieser Praxis fest.

Änderungen gibt es künftig erst für Frauen ab 35 Jahren. Sie werden dann zweifach getestet, mit dem üblichen Pap-Abstrich und zusätzlich noch durch einen HPV-Test. Er untersucht, ob sich die Frauen mit Humanen Papillomviren (HPV) infiziert haben - jenen Erregern, die für fast alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sind.

Ob wirklich beide Tests nötig sind, ist umstritten. Sicher ist, dass auch der Abstand für diese Doppel-Untersuchung ungewöhnlich kurz ist. Alle drei Jahre werden Frauen dafür künftig in die Arztpraxis bestellt. Nach den Richtlinien der WHO hingegen soll sich eine Frau ohne HPV-Infektion frühestens nach fünf Jahren erneut testen lassen. Ebenso empfehlen es die Autoren der europäischen Leitlinie; sie halten selbst eine zehnjährige Pause noch für vertretbar. Denn bis sich aus einer HPV-Infektion ein Karzinom des Gebärmutterhalses entwickele, dauere es im Schnitt mindestens zehn Jahre, sagt Thomas Iftner, Direktor des Virologischen Institutes an der Universität Tübingen.

Vorsorge-Untersuchungen mit Nebenwirkungen

Diese Überzahl an Tests hat Nebenwirkungen. Sie verursacht unter anderem vermeidbaren Terminstress und Gewissensnöte, wenn die Vorsorge mal wieder verschwitzt wurde. Vor allem aber birgt sie die Gefahr von Überdiagnosen. Sie steigt, je mehr Pap-Abstriche genommen werden, erläutert der Wolfsburger Gynäkologe Petry. Dann nämlich werden mehr Auffälligkeiten gefunden, die eigentlich harmlos sind und von allein wieder verschwinden würden, weil sie zum Beispiel auf Entzündungen zurückgehen. Doch ein auffälliges Ergebnis kann Frauen massiv beunruhigen. Es kann zu unnötigen Biopsien oder gar überflüssigen chirurgischen Eingriffen führen, die wiederum das Risiko für spätere Frühgeburten erhöhen.

Und was besonders bedenklich an den permanenten Testaufrufen ist: Bislang wurden dadurch noch nicht einmal besonders viele Krebsfälle vermieden. Deutschlands Erfolge im Kampf gegen die Tumore sind nur mittelmäßig, verglichen mit anderen europäischen Staaten. Der WHO zufolge erkranken hier elf von 100 000 Frauen. In Finnland dagegen kommen auf 100 000 Frauen sechs Fälle, in den Niederlanden acht, in Großbritannien etwa neun - obwohl den Frauen in diesen Ländern weniger Vorsorgeuntersuchungen empfohlen werden.

Die Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass es nicht reicht, einfach nur möglichst viele Tests zu verordnen. Zum einen nimmt in Deutschland nur etwa jede zweite Frauen tatsächlich jährlich an der Untersuchung teil, sagt Stefanie Klug. Zum anderen bereitet der hierzulande bislang ausschließlich angewendete Pap-Abstrich Probleme. "Ursprünglich wurde er entwickelt, um Zervixkarzinome zu erkennen; heute setzt man ihn ein, um schon Vorstufen zu diagnostizieren. Dazu ist er aber gar nicht sehr gut geeignet", ergänzt die Epidemiologin. Der Test entdeckt nur etwa 50 Prozent der Vorstufen. Der HPV-Test dagegen erkennt etwa 90 Prozent der Vorstufen; viele Länder haben ihn daher schon vor Jahren zum Standard erhoben.

An dem Test wird vor allem aus historischen Gründen festgehalten

Bleibt die Frage, warum man in Deutschland noch immer am häufigen Pap-Test festhält. An den Wünschen der Frauen liegt es sicher nicht. Dafür spricht unter anderem eine Studie in Wolfsburg, wo insgesamt fast 27 000 Frauen vor die Wahl gestellt wurden: Entweder wie bisher jährlich zum Pap-Test oder alle fünf Jahre zu einer Kombination aus Pap- und HPV-Test. Fast alle Frauen wählten die Untersuchung im Fünf-Jahresabstand.

Die Gründe sind wohl eher woanders zu suchen. "Historisch gewachsen", "Gewöhnung", "schon immer so gemacht", erläutern Experten das Phänomen. Das bedeutet eben auch, dass traditionelle Einnahmequellen an der Untersuchung hängen. Sowohl für Frauenarztpraxen als auch für kleine spezialisierte Labore würde eine drastische Reduzierung der Zahl der Pap-Abstriche herbe finanzielle Einschnitte bedeuten.

Und während sich Deutschland nur zögerlich an internationale Gepflogenheiten anpasst, gehen einige Länder bereits neue Wege. In Australien und Dänemark beispielsweise wird Frauen angeboten, selbst eine Probe zu entnehmen, die dann in einem Labor auf Humane Papillomviren untersucht wird. "Das Ergebnis ist fast so zuverlässig wie nach einer Probenentnahme beim Facharzt", sagt Iftner. Für Frauen, denen der Gang zum Gynäkologen Probleme bereitet, kann dieser Test eine sinnvolle Alternative sein. In Deutschland aber ist diese Möglichkeit kein Thema.

© SZ vom 12.06.2019/hach
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