Psychiatrie Welch eine Kränkung für Narzissten!

Der Erfolg des Werkes verdeckte jedoch seine methodischen Schwächen. So schön die klar abgegrenzten Diagnosen im DSM-IV für Sammler und Systematiker auch sind, in der Realität gibt es sie selten in Reinform; fast immer überlappen sie sich: Angstpatienten leiden häufig auch unter Depressionen, und Depressive sind meist auch ängstlich, ebenso die Schizophrenen. Wieso muss sich der Arzt für eine Hauptdiagnose entscheiden? Umgekehrt deutet die moderne genetische Forschung darauf hin, dass vermeintlich verschiedene Diagnosen gemeinsam vererbt werden.

Kritiker befürchten, dass Pillen gegen Wahn und Depression künftig noch öfter verschrieben werden.

(Foto: Klaus Rose/dpa)

Die bequeme Ankreuz-Diagnose nach dem Mehrheitsprinzip begünstigt Fehlwahrnehmungen. Sie kann dazu führen, dass Patienten, die nur ein Symptom gemein haben ("schläft schlecht") die gleiche Diagnose ("Depression") bekommen - obwohl ihre Krankheitsbilder sich stark unterscheiden.

Das Ja-Nein-Prinzip beim Ankreuzen widerspricht zudem der Einsicht, dass die meisten psychischen Krankheiten auf einem Kontinuum zwischen normalem und pathologischem Erleben und Verhalten zu verorten sind. Ein bisschen Beinbruch gibt es eben nicht, ein bisschen Depression oder Wahn aber schon.

Wirklich entlarvend für den Reifegrad der Psychiatrie aber ist die Tatsache, dass sich manche im DSM-IV aufgeführten Krankheiten in der klinischen Praxis gar nicht finden - oder einfach irrelevant sind. Von den elf Persönlichkeitsstörungen im DSM werden nur zwei regelmäßig diagnostiziert: die Borderline- und die antisoziale Persönlichkeitsstörung. Welch eine Kränkung für Narzissten: Gemäß dem neuesten Stand der Forschung gibt es sie in ihrer Reinform gar nicht! Dabei sind sich die Psychiater sicher, dass Persönlichkeitsstörungen weit verbreitet sind, nur folgen sie nicht den vom DSM definierten Grenzen.

Aus gutem Grund also beraten bereits seit 1999 insgesamt 500 von der APA bestellte Experten in verschiedenen Arbeitsgruppen über die Revision des DSM. Ende Mai stellte die APA die Endfassung ins Internet, bis 15. Juli sind noch Kommentare erwünscht. Dann folgen Tests im Feld.

Auf den ersten Blick scheinen die vorgeschlagenen Änderungen nicht logisch: So wurden einige Diagnosen entsprechend der aktuellen Studienlage neu gebündelt; die Zwangskrankheiten etwa stellen jetzt eine eigene Gruppe dar, Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis wurden zusammengelegt. Die Zahl der Persönlichkeitsstörungen soll halbiert werden; abgeschafft werden unter anderem die paranoide, histrionische und eben die narzisstische Persönlichkeitsstörung. Vor allem aber soll in Zukunft bei allen psychischen Krankheiten ein sogenannter dimensionaler Ansatz gelten: Der diagnostizierende Arzt soll bei jeder Störung angeben, wie stark diese ausgeprägt ist. Dabei soll er nicht nur das Hauptsymptom beachten, sondern auch die typischen Begleitsymptome der meisten psychischen Krankheiten erfassen - Angst oder Depression oder auch kognitive Störungen. Aus dieser Logik folgt auch, dass etwa die derzeitigen Diagnosen Autismus und Asperger-Syndrom nicht mehr als eigene Diagnosen gesehen werden sollen, sondern als verschieden starke Ausprägungen eines Kontinuums von milden bis schweren Entwicklungsstörungen.

"Es ist wichtig, dass man auf diese Weise domänenspezifisch diagnostiziert und Nebensymptome beachtet", sagt der Göttinger Psychiater Peter Falkai, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. Heute wisse man, dass Schizophrene eher unter ihren Depressionen leiden als dem Wahn. Obwohl bekannt sei, dass sich aus ihren kognitiven Defiziten Voraussagen über den Verlauf der Krankheit ableiten lassen, spielen sie derzeit in der Klassifikation keine Rolle.

Der wirkliche Streit bei DSM-5 geht um den hartnäckigen Generalverdacht gegenüber der Psychiatrie: dass sie Krankheiten erfindet und Menschen fahrlässig pathologisiert. Seitdem ausgerechnet Allen Frances, der frühere Chef-Organisator von DSM-IV und mittlerweile emeritierter Psychiater der Duke University in einem Beitrag für das Branchenblatt Psychiatric Times eine Kampagne gegen die Neufassung startete, schwappt das Thema auch in die Medien. Frances wendet sich vor allem dagegen, dass auch neue Krankheiten in den Katalog aufgenommen werden sollen, etwa das sogenannte Binge Eating, Fressattacken, bei denen hinterher aber - anders als bei der Bulimie - nicht erbrochen wird. Oder die tiefe, vermutlich pathologische Trauer um verstorbene Menschen, die bislang ausdrücklich aus dem DSM herausgehalten wurde. In Zukunft soll sie als eigenständiges Gemütsleiden aufgeführt werden.