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Magenverkleinerung:Zeit für einen Schnitt

Magenverkleinerungen lindern Übergewicht und Diabetes besser als herkömmliche Therapien. Die Methode wird immer häufiger angewandt. Doch wegen ihrer Nebenwirkungen und hoher Kosten bleibt die Adipositaschirurgie umstritten.

Sein Leben lang hat Hans-Georg Puhl aus der Oberpfalz mit den Kilos gekämpft. Einmal hungerte er sich einen ganzen Zentner runter, um dann wieder zuzulegen - bis zu einem Spitzengewicht von 182 Kilogramm bei einer Größe von 1 Meter 89. Er darbte auf Kur bei 200 Kalorien und mästete sich wieder hoch, begünstigt durch 140 Insulineinheiten, die er wegen seiner Diabetes mittlerweile brauchte. 2010 war es Zeit für einen Schnitt - im wörtlichen Sinne: Der damals knapp 60-Jährige ließ sich in München-Bogenhausen den Magen verkleinern, "auf 125 Kubikzentimeter" wie er berichtet. Seitdem halte er ein Gewicht von 82 Kilogramm und brauche auch keine Insulinspritzen mehr.

Pro Jahr lassen mindestens 6000 Menschen in Deutschland eine solche bariatrische Operation bei sich durchführen, was allerdings auch Widerspruch provoziert, denn das Verfahren ist invasiv und teuer. Doch der Markt wächst in jeder Hinsicht: Fast jeder vierte Deutsche ist stark übergewichtig und damit von Diabetes, Bluthochdruck oder Gefäßleiden bedroht. Dagegen scheint der Eingriff ein drastisches, aber probates Mittel zu sein. Andererseits wirft die Maßnahme medizinethische Probleme auf: Darf eine im Prinzip verstümmelnde Operation angewandt werden, um Fettleibigkeit zu behandeln, die - rein technisch - ja auch anders zu reduzieren wäre?

Irgendwann verselbständigen sich Gewichtsprobleme

Wegen solcher Vorbehalte und vor allem unter Berufung auf ein Urteil des Bundessozialgerichts soll die bariatrische Operation nur als letztes Mittel gegen starkes Übergewicht zum Einsatz kommen: Erst wenn der Betroffene durch Diät, Sport, mithilfe von professioneller Ernährungsberatung und Psychotherapie über Monate keinen nennenswerten Gewichtsverlust erzielt hat, kann seine Kalorienaufnahme mithilfe des Messers begrenzt werden. Zwei Techniken haben sich dafür als besonders geeignet erwiesen: Die Verkleinerung des Magens und die Anlage eines Magen-Bypasses. Beides führt dazu, dass weniger Nahrung auf einmal aufgenommen werden kann.

Doch während die Kostenträger beziehungsweise der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Notwendigkeit der Operationen häufig infrage stellen, fordern viele Ärzte, die Indikation eher noch zu erweitern. "Bariatrische Operationen werden viel zu selten gemacht, man muss jedes Mal darum kämpfen", klagt Thomas Hüttl, Ärztlicher Direktor des Adipositaszentrums München-Bogenhausen, wo auch Hans-Georg Puhl operiert wurde. Die Kosten der Adipositaschirurgie würden wegen der guten Ergebnisse langfristig sogar positiv zu Buche schlagen, ist der Chirurg überzeugt.

"Die Eingriffe sollten öfter und eher gemacht werden", findet auch Jürgen Ordemann, Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie an der Berliner Charité: "Wir wissen längst, dass die Operation nicht nur hilft, Gewicht zu reduzieren, sondern auch die Spätfolgen des Übergewichts wirkungsvoller bekämpft als jede internistische Therapie." Eine schwedische Untersuchung zeigte bereits vor einigen Jahren, dass Magenchirurgie bei Fettleibigen die Anzahl tödlicher Gefäßverschlüsse um rund 40 Prozent senkt. Die aktuelle Nachauswertung der Studie belegt außerdem eine langfristige Reduktion von Gefäßrisiken bei Zuckerkranken um 30 bis 50 Prozent (JAMA, Bd. 311, S. 2297, 2014).

Weitere Argumente für die OP liefert eine Studie von Medizinern aus Cleveland im US-Bundesstaat Ohio. Sie operierten 100 stark übergewichtige Diabetiker und verglichen deren Krankheitsverlauf mit dem von Patienten, bei denen Zuckerkrankheit und Übergewicht ausschließlich mit Diät und Medikamenten behandelt wurde. Nach drei Jahren zeigte sich: Je nach Operationsmethode ließ sich bei 24 bis 38 Prozent der Operationskandidaten der Langzeitblutzuckerwert "HbA1c" dauerhaft normalisieren, während das bei konventionellem Vorgehen nur in fünf Prozent der Fälle gelang (New England Journal of Medicine, Bd. 370, S. 2002, 2014). Die operierten Patienten benötigten außerdem weniger Medikamente und verzeichneten im Schnitt mehr als 20 Kilogramm Gewichtsverlust - fünfmal so viel wie die konservativ Behandelten.

Solche Ergebnisse überzeugen offenbar nicht nur die schneidende Zunft. Gerade haben vier nichtchirurgische Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) gemeinsam eine neue Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas" entworfen, welche die Indikation zum chirurgischen Eingriff dezent erweitert hat: Bei extremem Übergewicht, das heißt bei einem Body-Mass-Index (BMI) über 50, soll die Operation sofort in Betracht kommen, nicht erst als "ultima ratio", wenn eine konservative Gewichtsreduktion gescheitert ist. Alle anderen Kandidaten - das sind solche mit einem BMI über 40 oder über 35 bei bestehender Folgekrankheit - sollen nach wie vor erst einen konservativen Therapieversuch absolvieren.

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