Anstatt zu weinen, hat der Patient gerade wieder einen Fussel von seiner Hose gezupft, einen Fussel, der da gar nicht war, aber was soll man schon tun, wenn das Gespräch so schwierig ist, so angenehm aber auch. Der Patient ist fest entschlossen, Haltung zu bewahren, seine Angelegenheiten zu regeln, wie er es gewohnt war ein Leben lang. Die Angelegenheiten, die jetzt zu regeln sind, sind allerdings seine letzten. Wen würde es verwundern, dass sich Nervosität, Unsicherheit, Angst wahrscheinlich auch von ganz tief drinnen ihren Weg nach draußen suchen und deshalb nun nicht vorhandene Fussel von der Oberbekleidung entfernt werden müssen?
Der Patient, er soll in dieser Geschichte Ernst Jacobus heißen, ist 78 Jahre alt; praktisch sein ganzes Berufsleben hat er in einem wissenschaftlichen Institut gearbeitet. Weil man es damals noch nicht besser wusste - und es ignorierte, als man es besser hätte wissen können -, haben sie dort Asbest verwendet, wann immer etwas isoliert werden musste. Viel Asbest. So viel, dass sich Jacobus bis heute erinnert, wie ein Kollege mal hereinkam, von Kopf bis Fuß weiß von Asbeststaub, wie dieser Staub dann mit Pressluft von der Kleidung geblasen wurde und sich wunderbar im ganzen Raum verteilte. Als Jacobus in Rente ging vor mehr als einem Jahrzehnt, da war schon bekannt, dass Krebs entstehen kann in der Lunge durch die Asbestfasern, die viel kleiner sind als ein Fussel auf der Hose, aber dennoch zu groß, als dass der Körper und seine Abwehrkräfte sie einfach wieder hinausbefördern könnten. Ernst Jacobus trat gesund in den Ruhestand ein und dachte sich: Glück gehabt. Bis vor einem Jahr.
Zu Hause sterben können
Die Geschichte, die ihr Patient erzählt, dauert jetzt schon eine Weile, aber Kerstin Höke zeigt keine Spur von ärztlicher Ungeduld, von jener Ungeduld, die so viele kranke Menschen stört, wenn sie merken: Mein Arzt hat eigentlich keine Zeit für mich. Kerstin Höke hat Zeit, sie hört sich die Geschichte an, obwohl sie sie wahrscheinlich schon kennt aus der Akte. Aber es ist wichtig, dass der Patient sie noch einmal erzählen kann. Höke ist die Leiterin des SAPV-Teams am Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, und sie ist heute zum Patienten gekommen, um zu besprechen, was zu tun ist. SAPV steht für Spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Hinter den beruhigend klingenden lateinischen Fremdwörtern steckt eine brutale Wahrheit: SAPV-Teams ermöglichen es Menschen, zu Hause sterben zu können.
Von Brutalität spricht jetzt auch Ernst Jacobus, von der Diagnose nämlich, die ihn vor einem Jahr ereilte. Er war zu einer Routine-Untersuchung bei seinem Hausarzt, der wollte eigentlich per Ultraschall die Leber untersuchen, entdeckte dabei aber mehr oder weniger zufällig ein Stück darüber, in der Lunge, einen weißen Fleck - und sprach den Satz, der jedem Patienten Angst einjagt: "Das gefällt mir gar nicht."
Einweisung ins Krankenhaus, Computertomografie, schließlich das Ergebnis: ein Pleuramesotheliom, ein Tumor des Brustfells, dem die Mediziner das fast kuschelig klingende Adjektiv "maligne" verpassen, das doch nichts anderes heißt als: bösartig. Nicht heilbar. Trotzdem Chemotherapie, zweimal, und eine Pleurodese, bei der das Brust- mit dem Lungenfell verklebt wird, damit sich in dem Zwischenraum keine Flüssigkeit ansammeln kann. Dass aber nun Kerstin Höke im Wohnzimmer von Ernst Jacobus sitzt, bedeutet, dass die anderen Ärzte alles getan haben, was ihnen möglich ist. Dass die Krankheit unheilbar ist und weiter fortschreiten wird.
"Wir müssen uns ein Konzept für die Schmerzen überlegen"
Das ist der Zeitpunkt, zu dem die SAPV-Teams ins Spiel kommen. Für die Stadt München gibt es fünf davon, am LMU-Klinikum, beim Hospiz-Verein "Dasein", beim Christophorus-Hospiz-Verein, schließlich das Palliativteam München-West - und Kerstin Hökes Team bei den Barmherzigen Brüdern, das jüngste in dieser Liste, seit Juli arbeiten neben ihr eine weitere Ärztin, zwei Pflegekräfte und im Büro eine Koordinatorin. Was sie machen, wofür SAPV gut ist, das zeigt sich exemplarisch am Erstgespräch bei dem Patienten mit dem Tumor an der Lunge.
Es ist eine gediegene Wohnung in Schwabing, an den Wänden hängen Ölbilder, daneben stehen Antiquitäten - "von der Schwiegermutter geerbt", hatte Frau Jacobus bei der Begrüßung gesagt -, im gut gefüllten Bücherregal neben Lexika und Romanen "Die gute deutsche Küche" und "Die Alpen in Farbe". In diesem solide bürgerlichen Wohnzimmer zieht Kerstin Höke nun einen Aktendeckel aus ihrer Tasche und sagt: "Wir müssen uns ein Konzept für die Schmerzen überlegen."
Das ist die Grundidee von Palliativmedizin und -pflege: Dass, wenn ein Patient schon nicht mehr zu heilen ist, ihm doch wenigstens ein Leben in Würde und ohne zu große Belastungen ermöglicht werden soll. Im Fall von Ernst Jacobus bedeutet das: Er trägt ein Pflaster, das ein Schmerzmittel permanent abgibt, das ist die Basisdosierung. Diese ist aber nicht immer ausreichend - für die "Schmerzspitzen", wenn also der Schmerz stärker wird als die Medizin, bekommt er ein Morphin, "bis zu sechs Mal täglich zehn Tropfen", und einen praktischen Rat gleich mit dazu: Er solle sich die Dosis doch abends vorm Schlafengehen in ein Schnapsglas abfüllen und aufs Nachtkästchen stellen, dann muss er nachts nicht aufstehen.
Opiate sind gut gegen Schmerzen, aber schlecht für die Verdauung - Verstopfung ist eine ihrer unangenehmen Nebenwirkungen. Dagegen gibt es nun ein Abführmittel, außerdem ein Mittel gegen Übelkeit, eines gegen Schlaflosigkeit und Angstattacken und eines zur Beruhigung, wenn nötig. Die Scheu vor Medikamenten, die jeder gesunde Mensch in sich trägt und die auch Ernst Jacobus noch nicht losgelassen hat, zerstreut Kerstin Höke professionell und bestimmt: "Es soll Ihnen gutgehen - das ist das Wichtigste." Die Arzneien, die sie verschreibt, fallen großteils unter das Betäubungsmittelgesetz. "Wenn Ihre Apotheke das nicht vorrätig hat oder Sie's nicht abholen können", sagt Höke, "geben Sie Bescheid. Wir arbeiten mit einer zusammen, die auch ausliefert."
Nun gibt es einen Rundgang durch die Wohnung, um zu sehen, was sonst noch nötig sein könnte. Jacobus beklagt sich, dass er zum Duschen nicht mehr wie früher in die Badewanne springen kann, sondern sich festhalten muss - er war doch immer fit und Sportler, Radfahren, Skifahren, Langlaufen, am liebsten allein, weil ihm die anderen zu langsam waren oder zu schnell. Weil er, als er das erzählt, gerade keinen Fussel auf der Hose wegzuzupfen hat, wischt er sich jetzt doch einmal kurz über die Augen.
52 Jahre sind sie verheiratet, ein Sohn, eine Tochter, drei Enkelkinder
Also: Vom Sanitätshaus wird einer kommen, den Patienten zu beraten, was ihm das Leben leichter machen könnte: ein Hocker für die Badewanne vielleicht, ein elektrisch verstellbarer Lattenrost, wo doch zumindest im Moment ein richtiges Pflegebett noch nicht vonnöten ist. Damit ist das Gespräch nun bei Frau Jacobus angelangt, 52 Jahre sind sie verheiratet, ein Sohn, eine Tochter, drei Enkelkinder. Die Frau ist die ganze Zeit neben ihrem Mann gesessen und hat ab und zu sanft nach ihm gegriffen, vielleicht wollte sie ihn abhalten, zu viel an seiner Hose herum zu zuppeln, vielleicht aber wusste sie gerade auch selber nicht wohin mit ihren Händen und mit ihrer Angst. Nun aber sagt sie stolz: "Ich glaube, ich schaffe das."
Kerstin Höke schärft ihr nur noch ein, dass sie sich rechtzeitig melden solle, wenn es doch nicht geht: "Wenn Sie hier umkippen, hat niemand was davon." Um das zu verhindern, könnte dann eventuell eine Haushaltshilfe organisiert werden, vielleicht sogar so, dass die Frau mal ein paar Tage rauskäme. Vorsorglich wird Höke den beiden beim nächsten Besuch auch helfen, den Antrag für die häusliche Pflege auszufüllen. Die ist zwar momentan noch nicht nötig, aber wenn es so weit wäre, dann liegt er auf jeden Fall schon bereit.
Kein einziges Mal in drei Stunden fallen die Wörter "sterben" oder "Tod"
Es ist in diesem Gespräch, das nun schon fast drei Stunden dauert, bislang noch kein einziges Mal das Wort "Sterben" gefallen oder das Wort "Tod". Das scheint ja alles auch noch weit weg zu sein - kann Jacobus nicht noch ohne weiteres die Treppen in den zweiten Stock hinaufgehen? Hat er nicht sogar ein bisschen an Gewicht zugelegt? Ist es auf der einen Seite zwar bedauerlich, auf der anderen Seite aber auch nicht verwunderlich bei einem 78-Jährigen, dass er neulich daran gescheitert ist, zwei Nägel in die Wand zu schlagen, er, der die halbe Wohnungseinrichtung selbst geschreinert hat, über den seine Enkelkinder in der Schule stolz sagten: Unser Opa, der kann alles?
Es wird nicht so bleiben, und deshalb muss nun gesprochen werden über Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, das ganze juristische Zeug. Dazu gehört auch, an einen Notfall zu denken oder an einen Unfall: Das SAPV-Team ist 365 Tage im Jahr 24 Stunden am Tag erreichbar. Der Patient bekommt eine Mappe mit Medikamenten-Plan, Arztbriefen und allem anderen. Den Zettel mit der Telefonnummer soll er oben drauf abheften und die Mappe immer breithalten. Wenn, warum auch immer, der Notarzt alarmiert werde, soll der bei den Palliativ-Helfern anrufen - Höke: "Dann kommen wir sofort." Sie sagt auch, dass die Notärzte meistens froh sind, mit jemanden sprechen zu können, der die Krankengeschichte, die Vorstellungen und Wünsche des Patienten kennt.
Immer wieder passiert es, dass Menschen sterben und niemand die Bestattung organisiert. In solchen Fällen muss die Stadt einspringen. München hält dann sogar eine richtige Trauerfeier ab - auch wenn niemand daran teilnimmt.
Nach dem Erstgespräch wird Kerstin Höke - oder einer ihrer Kollegen - je nach Bedarf vorbeikommen beim Patienten und seiner Frau. "Zu manchen kommen wir einmal die Woche, zu anderen zwei oder drei Mal am Tag", sagt sie. Das Wort Palliativ hat seinen Stamm im lateinischen pallium, das heißt Mantel: Wie ein wärmender Umhang soll die Pflege, die Behandlung, die Zuwendung den Patienten umgeben, sein Leid mildern, seine Würde bewahren und einen Abschied von der Welt in eigener Autonomie ermöglichen - im Fall der SAPV-Teams noch dazu zu Hause, in seiner gewohnten Umgebung, wo er die Hauptperson sein darf, wo es nicht um Dienstpläne, Essens- und Besuchszeiten geht. Wo es niemanden stört, wenn ein Fussel von der Hose zu zupfen ist.