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Medizin:Es besteht die Gefahr, dass die Geräte zu oft eingesetzt werden, damit sie sich lohnen

"Andererseits arbeitet man so konzentriert auf kleinem Gebiet, dass es bei einer mehrstündigen Operation trotzdem anstrengend sein kann", sagt Mees. Doch das Gerät habe auch Nachteile: Die OP-Zeit könne sich in der Tat verlängern, da die Bedienung Zeit brauche. Es dauere auch lange, bis sich Chirurgen eingearbeitet haben. Bei einer Magen-OP braucht ein erfahrener Chirurg in etwa 20 Eingriffe, um mit dem System die gleiche Qualität zu erreichen wie ohne, bei Bauchspeichel-Operationen eher 50. Auch sei das Gerät technisch noch nicht ausgereift. Mees sagt: "Wenn ich in größeren Bereichen zwischen Oberbauch und Unterbauch arbeite, muss ich aufpassen, dass die Arme des Roboters nicht zusammen stoßen." Das ließe sich mit Sensorik verhindern.

Ein weiterer Nachteil ist die fehlende Haptik. Ein erfahrener Chirurg kann bei minimalinvasiven Operationen mit den Instrumenten einen Tumor ertasten, weil er den Widerstand des Knotens spürt. Bei einer roboter-assistierten OP brauchen Chirurgen Behelfsmechanismen - sie müssen beispielsweise den Tumor mit Tusche oder Clips vorab markieren, damit sie genau wissen, wo er sich befindet.

"Es gibt somit Operationen, bei denen das da Vinci-Operationssystem meiner Ansicht nach klare Vorteile hat, etwa bei Prostataoperationen, tief unten im Becken oder im Brustkorb", sagt Mees. "Für andere OPs wird sich das System vermutlich nicht der klassischen minimalinvasiven Chirurgie als überlegen zeigen." Tatsächlich weisen erste Studien darauf hin, dass das System zum Beispiel bei Gallenblasen- oder Gebärmutter-Entfernungen nicht besser ist. Zudem ist noch nicht erwiesen, inwiefern die Vorteile für Chirurgen auch welche für Patienten mit sich bringen.

Der Arzt kann die Maschine durch Augenbewegungen steuern. Dadurch hat er die Hände frei

Die Hersteller neuer Roboter wollen daher einiges anders machen als bei da Vinci und ihm Marktanteile abjagen. Da ist zum Beispiel das amerikanische "Senhance Surgical Robotic System" von TransEnterix, das aus drei robotischen Armen besteht und sich für die gleichen Operationen eignet. Es hat einen "Force Feedback": Der Chirurg kann den Widerstand des Gewebes, das vom Roboterarm berührt wird, grob spüren. Durch Eye-Tracking - der Vermessung der Augenbewegungen - kann der Chirurg das Endoskop mit den Augen steuern, so dass er die Hände für die Steuerung der übrigen Instrumente frei hat.

Das System wurde in den USA von der Regulierungsbehörde FDA vor kurzem zugelassen. Weitere Roboter, die bald auf den Markt kommen oder bereits gekommen sind, stammen von Firmen wie Versius, Medtronic, CMR Surgical, Auris Health, Smith & Nephew, Stryker, Mazor Robotics und Zimmer Biomet.

Große Innovationen bringen diese Systeme allerdings nicht in den OP. Das haptische Feedback muss zum Beispiel noch viel präziser werden - etwa um automatisch gesundes Gewebe von Tumorgewebe unterscheiden zu können. Alexander Schlaefer, Professor für medizintechnische Systeme an der Technischen Universität Hamburg arbeitet an diesem Problem. Eine Herausforderung ist dabei, auf zusätzliche Sensorik an den Instrumenten zu verzichten. Die Integration wäre sonst zu aufwendig, ebenso die Reinigung.

Sein Team setzt auf eine Kombination aus Endoskop und optischer Kohärenztomografie. "Wir können damit erkennen, wie das Gewebe im Körper beim Kontakt mit einem Instrument reagiert - wie es sich an der Oberfläche und darunter verformt", sagt Schlaefer. Die Schwierigkeit sei, aus diesen Informationen auf die exakte Kraft zu schließen, die auf das Gewebe einwirkt, zudem muss die Software dabei möglichst schnell sein, um Latenzen während der OP zu minimieren. Die Kraft genau zu bestimmen wäre hilfreich, um dem Chirurgen ein genaueres haptisches Feedback als bisher zu geben, aber auch, um Tumore besser abzugrenzen - um also die Chirurgen dabei zu unterstützen, den Tumor vollständig zu entfernen und möglichst wenig gesundes Gewebe zu beschädigen. Es wird vermutlich noch Jahre dauern, bis Roboter so etwas zuverlässig hinbekommen.

Solange solche deutlichen Fortschritte ausbleiben und zudem Studien fehlen, ist es für Patienten und Kliniken nicht leicht, sich für oder gegen eine OP mit einem der neuen Robotern zu entscheiden. Es besteht die Gefahr, dass Kliniken ein teures System anschaffen und auch bei Operationen einsetzen, für die es nicht unbedingt ideal ist - um die Kosten wieder herein zu bekommen. Die Firma CMR Surgical plant sogar, einen Roboter nicht an die Kliniken zu verkaufen, sondern stattdessen über einen Service-Vertrag zu verleihen - dafür müssten sich die Kliniken zu einer Minimalzahl an Einsätzen verpflichten, damit es sich für alle lohnt. Die Firma hält das System dafür auf dem aktuellen Stand.

"Es ist letzten Endes äußerst schwierig, solche Technologien zu evaluieren", sagt Jörg Raczkowsky, Leiter der Medizin-Gruppe am Institut für Anthropomatik und Robotik des Karlsruher Instituts für Technologie. Aus neutraler Sicht lohne sich ein System erst, wenn es Nachoperationen oder Komplikationen verhindere oder den Patienten zum Beispiel weniger Strahlung während der OP aussetze. "Aber das können nur Statistiken auf lange Sicht belegen."

© SZ vom 31.08.2018
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