Eigentlich ist es eine charmante Idee: Patienten müssen für Leistungen, die ihre Krankenkasse nicht übernimmt, keine Zusatzversicherung bei einem privaten Krankenversicherer abschließen, sondern erhalten das Angebot direkt von ihrer Kasse. Was gut klingt, ist aber verboten, hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) entschieden. Für die Richter überschreiten die Kassen mit solchen Tarifen die Grenze des Erlaubten.
In einer seit Jahren laufenden Auseinandersetzung mit der AOK Rheinland/Hamburg hat die private Continentale Krankenversicherung damit einen Sieg errungen. Das Urteil fiel im Juni, jetzt liegt die Begründung vor. (Aktenzeichen: L 16 KR 251/14)
Die AOK Rheinland/Hamburg hatte am 1. April 2007 als erste gesetzliche Kasse ihren Versicherten Wahltarife zur Kostenerstattung angeboten. Sie decken Bereiche wie die Behandlung auf Auslandsreisen oder die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus ab. Damit war die größte Kasse im Rheinland direkt in den klassischen Bereich der Zusatzversicherungen vorgedrungen und machte den privaten Krankenversicherern (PKV) Geschäft streitig.
Deshalb war den Unternehmen der privaten Krankenversicherung (PKV) der Vorstoß der AOK Rheinland/Hamburg von Anfang an ein Dorn im Auge. Schließlich sind andere Kassen dem Beispiel gefolgt. So hatten Ende 2017 allein die unterschiedlichen regionalen AOKen fast 1,4 Millionen Wahltarife mit Kostenerstattung im Bestand - ein Großteil davon entfällt wohl auf die Auslandsreisekrankenversicherung.
Geht es nach den LSG-Richtern, gehören solche Angebote bald der Vergangenheit an. Die AOK Rheinland/Hamburg darf demnach keine Kostenerstattungstarife für Zusatzleistungen in den Bereichen Auslandsbehandlung, Krankenhaus-Zuzahlung, Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Zahnersatz, Brillen und kieferorthopädische Behandlung mehr anbieten. Der Grund: Die Tarife zielen auf Leistungen, die nicht zum gesetzlich definierten Leistungskatalog der Kassen gehören.
Zwar sei es den Kassen erlaubt, sogenannte Wahltarife mit Kostenerstattung anzubieten, erläutern die Richter. Sie dürften sich aber nur auf Leistungen beziehen, die unter ihren gesetzlichen Auftrag fallen. Die AOK Rheinland/Hamburg macht aber mehr. Mit ihren Tarifen überschreitet die Kasse für die LSG-Richter deshalb ihre Kompetenzen. Sie tritt als Wettbewerber auf dem Gesundheitsmarkt auf, "indem sie durch ihre Angebote Versicherte für sich gewinnen oder behalten will und daher wirtschaftliche Interessen verfolgt".
Die Richter verweisen darauf, dass ausschließlich den privaten Anbietern der Vertrieb von Zusatzversicherungen erlaubt ist. Seit Anfang 2004 dürfen Kassen und PKV-Unternehmen bei Zusatzversicherungen zwar kooperieren, die gesetzlichen Kassen sind dabei aber auf die Rolle als Vermittler beschränkt.
Anders als von der Continentale angestrebt, nimmt das Gericht die Tarife der AOK Rheinland/Hamburg für Vorsorgeleistungen für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege von dem Verbot aus. Bei ihnen handele es sich nicht um wirklich neue Leistungen, sondern um eine Weiterentwicklung der gesetzlich vorgesehenen Regelversorgung. Die Essener Richter haben die Revision beim Bundessozialgericht zugelassen. Die AOK Rheinland/Hamburg hat die Prüfung der Urteilsbegründung noch nicht abgeschlossen und nimmt deshalb dazu nicht Stellung. Noch ist also unklar, ob die Kasse Revision einlegt.
Florian Reuther, Geschäftsführer des PKV-Verbands und dort Leiter der Rechtsabteilung, sieht in dem Urteil die Auffassung der Branche bestätigt, dass viele Wahltarife von Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechtswidrig sind: "Sie verzerren den Wettbewerb, denn anders als Zusatzversicherungen der PKV unterliegen GKV-Wahltarife nicht den strengen Kalkulations- und Eigenkapitalvorschriften, zudem sind sie steuerbefreit."