Private Krankenversicherung:Böses Erwachen beim Krankentagegeld

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Private Krankenversicherung: Wer im vergangenen Jahr schon mal länger krank war, bekommt wegen der vorherigen Ersatzleistung möglicherweise weniger Krankentagegeld.

Wer im vergangenen Jahr schon mal länger krank war, bekommt wegen der vorherigen Ersatzleistung möglicherweise weniger Krankentagegeld.

(Foto: imago images/Panthermedia)

Eine Krankentagegeldversicherung soll längerfristig Erkrankte finanziell absichern. Doch schwammige Klauseln können dazu führen, dass sie weniger Geld bekommen als erwartet.

Von Christian Bellmann, Köln

Im Frühjahr eine langwierige Corona-Erkrankung, dann ein paar Monate ein komplizierter Knochenbruch - so eine Krankengeschichte ist wirklich niemandem zu wünschen. Zumindest für das Finanzielle ist in Deutschland dann aber gesorgt: Arbeitnehmer erhalten zunächst sechs Wochen lang Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber. Wer länger krank ist und in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert ist, bekommt danach Krankengeld von der Krankenkasse.

Privatversicherte können für die Zeit nach der Lohnfortzahlung eine Krankentagegeldversicherung abschließen. Ihnen drohen bei einer längeren Krankheit jedoch unerwartete finanzielle Einbußen, wenn sie innerhalb der vergangenen zwölf Monate schon einmal Krankentagegeld bekommen haben. Davor warnt das Analyseunternehmen Premium Circle in einer aktuellen Studie, die der Süddeutschen Zeitung vorliegt. Das Problem: Schwammige Vertragsklauseln bieten den Versicherern die Möglichkeit, bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit die Auszahlungen zu kürzen. Ob es dazu kommt und wie stark die Kürzung ausfällt, ist kaum zu überblicken. "Das ist eine Achillesferse", moniert Hendrik Scherer, Geschäftsführer von Premium Circle. "Es muss dringend Sicherheit für die Kunden geschaffen werden."

In der Pandemie, in der mehrere längere Arbeitsunfähigkeitszeiten innerhalb von zwölf Monaten häufiger vorkommen als sonst, wurde Premium Circle verstärkt auf privat Versicherte aufmerksam, die über solche Leistungskürzungen klagten. Das Unternehmen hat sich daraufhin die Vertragsbedingungen von 28 privaten Krankenversicherern (PKV) mit einem Marktanteil von zusammen mehr als 99 Prozent genauer angesehen.

Wer Einkommensersatz bekommen hat, erhält womöglich weniger Krankengeld

Knackpunkt ist ein Paragraf in den Musterbedingungen. Darin ist geregelt, dass sich mit einer Krankentagegeldpolice das Nettoeinkommen aus beruflicher Tätigkeit aus den zurückliegenden zwölf Monaten versichern lässt. "Was als Nettoeinkommen aus beruflicher Tätigkeit zählt und was nicht, ist aber nicht näher definiert", erklärt Scherer. Das heißt: Hat ein Kunde beispielsweise im Frühjahr drei Monate lang Krankentagegeld von seinem Versicherer erhalten, zählen diese Beträge nicht mit, wenn der Versicherer sie als Einkommensersatz und nicht als Nettoeinkommen wertet. Der Versicherer kann also die Krankentagegeldzahlung kürzen, die der Kunde jetzt wegen seiner zweiten Arbeitsunfähigkeit bekommt, indem er für die Berechnung der Höhe nur das berufliche Einkommen aus den übrigen neun der zurückliegenden zwölf Monate heranzieht. Gleiches gilt für andere Formen von Einkommensersatz, beispielsweise Kurzarbeitergeld. Durch jede weitere Arbeitsunfähigkeit, in der der Versicherte Krankentagegeld oder Kurzarbeitergeld erhält, kann sich die Auszahlung reduzieren.

Das betrifft nicht nur Privatpatienten. Viele gesetzlich Versicherte haben eine private Krankentagegeldversicherung als Zusatzpolice abgeschlossen, um damit die Leistung der Krankenkasse aufzustocken. Das Krankengeld, das die Kasse nach der sechswöchigen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers zahlt, ist begrenzt: Es gibt 70 Prozent des Bruttoverdienstes, aber nicht mehr als 90 Prozent vom Netto - abzüglich der Sozialversicherungsbeiträge. Wer also 3000 Euro brutto verdient und knapp 2000 Euro netto ausgezahlt bekommt, erhält weniger als 1600 Euro Krankengeld.

Für gesetzliche Versicherte scheint es auf den ersten Blick nicht so schlimm zu sein wie für Privatversicherte, wenn das PKV-Unternehmen das Krankentagegeld kürzt - schließlich bekommen sie nach wie vor Geld von der Krankenkasse. Allerdings hat der Gesetzgeber das Krankengeld insgesamt auf 3386 Euro brutto pro Monat begrenzt, nach Sozialversicherungsabzügen bleiben davon höchstens 2979 Euro übrig. Das heißt: Je weiter das eigene Nettogehalt über dem Maximalbetrag liegt, desto größer ist die Einkommenslücke, wenn die Zusatzversicherung nicht in vollem Umfang leistet.

Die gute Nachricht: "Etwa die Hälfte der Versicherer hält sich zum Vorteil ihrer Kunden nicht an ihre eigenen Klauseln", sagt Premium-Circle-Geschäftsführer Scherer. Die Anfragen des Unternehmens bei den Versicherern haben ergeben, dass einige Anbieter das Einkommen aus den Monaten, in denen der Kunde tatsächlich gearbeitet hat, auf zwölf Monate hochrechnen. Trotzdem: "Auch wenn einige Versicherer es in der Praxis so handhaben, dass es nicht zu einer Einbuße kommt, so haben die Versicherten auf diese Kulanz letztlich keinen Rechtsanspruch", sagt Alexander Schäfer, Fachanwalt für Versicherungs- und Medizinrecht. Die Versicherer könnten sich jederzeit auf ihre Klauseln berufen und die Leistungen kürzen.

"Auf die Selbstheilungskräfte der Versicherungswirtschaft zu hoffen, hat noch nie wirklich funktioniert"

Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) im Jahr 2016 waren die privaten Krankenversicherer schon einmal gefordert, ihre Klauseln zu überarbeiten, die die BGH-Richter als zu intransparent angesehen hatten. "Die Versicherer haben versucht, das neu zu regeln, aber die Klauseln letztlich verschlimmbessert", sagt Schäfer. Um im Sinne aller Kunden Klarheit zu schaffen, bräuchte es eine erneute Kunden-Klage gegen einen Versicherer, die dann auch vor dem BGH landet, erklärt der Anwalt. Er ist allerdings nicht optimistisch, dass es dazu kommt. Für ein Verfahren bis zum BGH braucht es einen langen Atem. Außerdem sei es denkbar, dass ein beklagter Versicherer vorher einlenkt und damit verhindert, dass der Fall überhaupt bis zu dieser Instanz geht. "Die Situation würde sich erst dann ändern, wenn es auf einmal sehr viele Verfahren gäbe", meint Schäfer.

Der PKV-Verband sieht keinen Handlungsbedarf. "Der PKV-Verband stellt den Versicherungsunternehmen, die eine Krankentagegeldversicherung betreiben, lediglich unverbindliche Musterbedingungen zur Verfügung", erklärt ein Sprecher. Wie mit dem Begriff "Nettoeinkommen" verfahren werde, habe nichts mit den Musterbedingungen zu tun, sondern mit den unternehmensindividuellen Tarifbedingungen. "Zur Auslegung dieser Versicherungsbedingungen der einzelnen Krankentagegeldversicherung können wir uns daher nicht äußern."

Nach Ansicht von Rechtsanwalt Schäfer müsste der Gesetzgeber das Problem beheben. Dass die Versicherer ohne Druck von außen ihre Klauseln abändern, hält er für unwahrscheinlich. "Auf die Selbstheilungskräfte der Versicherungswirtschaft zu hoffen, hat noch nie wirklich funktioniert."

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