Medizin "Schlüsselloch-Operationen" stehen auf dem Prüfstand

Schlüsselloch-Operationen gelten als besonders innovativ und elegant. Dem Patienten bringen sie aber oft keine Vorteile, manchmal bergen sie sogar besondere Risken.

(Foto: mauritius images)

Endoskopische Eingriffe haben einen beispiellosen Aufstieg hinter sich. Viele Ärzte halten das Verfahren für überlegen. Doch die Kritik wird lauter.

Von Werner Bartens

Medizinkongresse sind oft wie Klassentreffen. Man sieht viele Bekannte wieder und bekommt in Vorträgen erzählt und erläutert, was man schon gehört oder in der Fachliteratur gelesen hat. Doch der große Krebskongress Ende März in New Orleans nahm überraschend eine andere Richtung: Eine umfassende Studie zog ein Lieblingsspielzeug vieler Ärzte massiv in Zweifel. Der Nutzen minimal-invasiver Eingriffe, also der endoskopischen "Schlüsselloch-Operationen", stand plötzlich infrage.

Was war geschehen? Ein internationales Ärzteteam hatte eine Studie mit mehr als 700 Patientinnen vorgestellt, die an Krebs des Gebärmutterhalses litten. Der Hälfte der Frauen mit sogenanntem Zervixkarzinom wurde ein Großteil der Gebärmutter "offen" entfernt, das heißt mit einem Schnitt durch die Bauchdecke. Bei der anderen Hälfte erfolgte die Operation minimal-invasiv. Im Bereich der Bauchhöhle wird dieses Vorgehen auch als laparoskopischer Eingriff oder Bauchspiegelung bezeichnet.

Viereinhalb Jahre nach der Operation zeigte sich, dass die Schlüsselloch-Technik den Frauen keinesfalls mehr Vorteile brachte. Im Gegenteil, unter den Patientinnen, die auf diese Weise operiert worden waren, gab es früher und häufiger Rückfälle, mit neuen Krebsabsiedlungen im kleinen Becken. Auch die Überlebensrate war nach der minimal-invasiven Tumor-Operation geringer. Während im Laufe der viereinhalb Jahre 19 Frauen starben, die minimal-invasiv operiert worden waren, kam es nach der althergebrachten "offenen" Operation in den Folgejahren nur zu drei Todesfällen.

"In der Gynäkologie ist die Laparoskopie seit vielen Jahren der Standard-Zugang"

Frauenärzte und andere Krebsexperten waren irritiert. "Die meisten zeigten sich angesichts der neuen Ergebnisse erst mal geschockt und haben nach Schwächen der Studie gesucht", sagt Sven Mahner, Direktor der Frauenklinik an der Ludwig-Maximilians-Universität München. "In der Gynäkologie ist die Laparoskopie ja seit vielen Jahren der Standard-Zugang für eine Vielzahl von Operationen." Zwar sei es für die abschließende Bewertung notwendig, dass die Untersuchung nicht nur auf einem Kongress vorgestellt, sondern in Fachzeitschriften publiziert wird. "Aber mit dieser Studie liegen erstmals Daten vor, die zeigen, wie viele Frauen überleben und wie oft es zu Rezidiven bei verschiedenen Zugangswegen in der Behandlung des Zervixkarzinoms kommt", sagt Mahner. "Alles was wir bislang hatten, waren lediglich Vergleiche der operativen Ergebnisse."

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Nun ist es nicht automatisch ein Vorteil für Patienten, wenn Ärzte einen technisch komplexen Eingriff meistern. Das zynische Bonmot "Operation gelungen, Patient gestorben", bringt diesen Umstand auf den Punkt. Verschleiert etwa auch bei der Schlüsselloch-Operation die Begeisterung für die moderne Technik, dass der Nutzen für Patienten nicht immer gegeben ist oder manchmal nur marginal ausfällt? Auch in anderen Bereichen gab es ernüchternde Ergebnisse - Komplikationen, schlechterer Verlauf, Schwierigkeiten, wenn sich der Befund doch als größer erwies und das Operationsgebiet ausgeweitet werden musste. Seit Jahren mehren sich die Hinweise, dass die von vielen Ärzten favorisierte und von Laien geschätzte Methode auch Nachteile hat oder manchmal schlicht unnötigerweise zum Einsatz kommt.

Erst im Herbst zeigten Ärzte aus Oxford im Fachmagazin Lancet, dass die Entlastung des Gelenkinnenraums im Bereich der Schulter mittels endoskopischem Eingriff keine Vorteile gegenüber einer Scheinoperation brachte. Auch nachdem überschüssiges Knochen- und Bindegewebe im Gelenk ausgeräumt und Platz geschaffen wurde, ging es den Patienten nicht besser als jenen, bei denen lediglich das Endoskop eingeführt, aber unverrichteter Dinge wieder entfernt und somit ein klassischer Placebo-Eingriff vorgenommen wurde.

Ein Zugang durch den Bauchnabelgrund hinterlässt keine Narben, hat aber sonst keinerlei Vorteil für den Patienten

Legendär ist die Entlarvung der Arthroskopie, der Kniespiegelung, als häufig lukrative, aber meist nutzlose Intervention. Wenn nicht das Gelenk blockiert ist oder eine andere Funktion eingeschränkt, sondern Arthrose und Abnutzung Beschwerden bereiten, hilft die Spiegelung des Knies nicht weiter, wie Orthopäden schon 2002 gezeigt haben. Auch wenn emsig Knochenwülste geglättet, gespült und poliert werden, hilft der Eingriff nicht besser als die Schein-OP, bei der Spülgeräusche vom Band kommen, die Haut aber nur eingeritzt und rituell bepflastert wird.

"Unterm Strich ist die Entwicklung der Endoskopie ein Segen und bringt enorme Vorteile für Patienten", sagt Hartwig Bauer, ehemals Präsident und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. "Nach einer Operation können Kranke viel früher mobilisiert werden, oft schon nach ein paar Tagen aufstehen und die Narben sind deutlich kleiner. Wir haben gelernt, gewebeschonender zu operieren, die Zugänge zu verkleinern und die negativen Begleitumstände der Operation zu verringern."

Bauer war lange Chefarzt in Altötting und erinnert sich, dass bis in die 1980er-Jahre Patienten eine Woche oder gar zehn Tage das Bett hüten mussten, wenn ihnen die Gallenblase oder ein Leistenbruch operiert worden war - damit die Wundnaht nicht wieder aufplatzte. Komplikationen durch lange Liegezeiten sind nach dem Aufstieg der endoskopischen Operationen deutlich seltener geworden. Dazu haben neben der frühen Mobilisierung auch die verbesserte Schmerztherapie und eine optimierte Ernährung beigetragen.