Psychische Krankheiten Die Störungen im Wunderwerk Mensch

Bei der Behandlung psychisch Kranker werden Tabletten immer wichtiger - aber Chemie kann die Psychotherapie nicht voll ersetzen.

Von Marco Eisenack

Dass man einem Patienten, der unter einer Psychose leidet, Medikamente nicht vorenthalten darf, darüber waren sich die Experten auf dem SZ-Gesundheitsforum einig.

Freuds Couch

Als Freud am Kopfende seiner Couch Platznahm, war an Anti-Depressiva noch nicht zu denken.

(Foto: Foto: AP)

Konsens gab es auch darüber, dass man die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung prüfen sollte, bevor Tabletten verschrieben werden. Doch bei der Frage, wo der Schwerpunkt der Behandlung liegen soll, taten sich zwischen Psychiatern und Psychotherapeuten Gräben auf.

Bei der Diskussion "Psychotherapie oder Tabletten - was ist besser?" war Geld wieder mal ein wichtiges Thema. Weil sich die Experten einig waren, dass es im krankenden Gesundheitssystem illusorisch sei, auf mehr Geld für die Behandlung der jeweiligen Disziplin zu hoffen, blieb nur die Alternative, über eine möglichst effektive Verwendung der vorhandenen Ressourcen zu diskutieren.

Langfristige Vorteile der Psychotherapie

Hier standen sich Verfechter der Psychotherapie auf der einen Seite und die Pragmatiker pharmakologischer Ansätze gegenüber. Nicht weniger als vier Skandale benannte Professor Martin Hautzinger, was die Behandlung psychisch Kranker in Deutschland betrifft.

Die Versorgung mit "Pillen" stehe - erstens - immer noch zu sehr im Vordergrund, meinte der Leiter der Abteilung für klinische Psychologie und Entwicklungspsychologie der Universität Tübingen.

Es sei - zweitens - ein Skandal, dass es immer noch Krankenhäuser gebe, in denen keine Psychotherapie angeboten werde. Besonders für Tumorpatienten und Unfallopfer sei eine begleitende Therapie wichtig. Der dritte Skandal: Es werde zu oft vergessen, dass die Vorteile der Psychotherapie langfristig wirkten. Dagegen erzielten Psychopharmaka nur kurzfristige Effekte, "so lange man die Pillen eben nimmt".

Einen weiteren "Skandal" nannte Hautzinger, der international durch seine Forschungen im Bereich der Verhaltenstherapie bekannt wurde, den Vorwurf der Gegenseite, Psychotherapie sei zu teuer. "Natürlich ist Psychotherapie viel teurer, als eine Pille zu schlucken", räumte Hautzinger ein. Es stelle sich aber die Frage: "Was ist uns die Versorgung der psychisch Kranken wert?"

"Zeit ist Geld"

Professor Hans Förstl, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München, nannte ein wichtiges Kriterium: "Zeit ist Geld." Er verwies auf das Größenverhältnis von deutschlandweit 17 000 Psychotherapeuten gegenüber nur 6000 Nervenärzten und Psychiatern und äußerte Zweifel, ob es wirklich immer sinnvoll sei, "einen Menschen sechs Monate oder sechs Jahre Jahr lang nachzuerziehen".

Förstl stellte die Frage in den Raum, ob Psychotherapeuten nicht oft die Selbstheilungskräfte des "Wunderwerks Mensch" und die Erwartungen eines aufgeklärten Patienten unterschätzten. "Oft reicht eine kleine Tablette, um den Selbstheilungsprozess in Gang zu bringen" Und die Effekte seien durchaus dauerhaft. Zugleich sei die Wirksamkeit der Psychotherapie noch immer schwer zu beweisen. "Sie haben ein methodisches Problem, weil Sie keine Placebogruppe bilden können", hielt Förstl den Psychotherapeuten vor.

300 Euro pro Patient

Das Problem der Evidenz nahm in der Diskussion breiten Raum ein. Der Frankfurter Pharmakologe Walter E. Müller beklagte "skandalöse Defizite" bei der wissenschaftlichen Auswertung der Behandlungserfolge in der Psychotherapie. Die Wirksamkeit der Therapien sei "nicht klar belegt", kritisierte der Direktor des Pharmakologischen Instituts an der Universität Frankfurt.

Dennoch stünden der Berufsgruppe im Quartal etwa 300 Euro pro Patient zu Verfügung, während ein Psychiater nur 40 Euro einsetzen könne (siehe Interview). Eine neue Studie habe gezeigt, dass 20 Prozent der Patienten etwa 60 Prozent der Kosten für psychische Krankheiten verursachten. Während die Psychotherapie viele Ressourcen verbrauche, fehle bei der medikamentösen Behandlung Schwerkranker Geld, die neuen Medikamente zu verwenden. "So kommen weiterhin die älteren Medikamente mit stärkeren Nebenwirkungen zum Einsatz", sagte Müller.

Vorwürfe gegen die Pharmaindustrie

Der psychoanalytisch orientierte Professor Peter Henningsen wies Müllers Kritik zurück. Der Direktor der Psychosomatischen Klinik am Klinikum rechts der Isar wirft der Pharmaindustrie vor, "bestimmte missliebige Ergebnisse nicht zu publizieren", und ist sich sicher, dass auch die Wirksamkeit von Psychotherapie belegt werden könnte, wenn man genug Geld für eine umfassende Studie bekomme.

"Die Psychotherapeuten haben ein Problem, weil sie zum Belegen ihrer Erfolge nicht das Geld der Industrie im Hintergrund haben."

Kürzlich habe die Bundesregierung erstmals Mittel zu Verfügung gestellt, um die Frage der Evidenz zu klären.

Professor Hanns Hippius zweifelte nicht an den Heilungschancen durch Psychoanalyse und Verhaltenstherapie, hält aber den zeitlichen und damit auch finanziellen Aufwand in vielen Fällen für zu hoch. "Eine ökonomisch vertretbare Therapie ist das oft nicht mehr."

Der Kinder- und Jugendpsychiater Franz Josef Freisleder wies die Vorwürfe Hautzingers zurück, es werde vorschnell zu Tabletten gegriffen.

Der ärztliche Direktor der Heckscher-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie betonte, dass man heute weniger Tabletten verordne als vor zehn Jahren. Damals habe man 40 Prozent der Patienten mit Medikamenten behandelt. Heute bekomme nicht einmal mehr ein Drittel Psychopharmaka.

Dennoch seien Medikamente oft wichtig, um die Voraussetzungen für Psychotherapie zu schaffen, sagte die Psychologin Monika Dorfmüller. Ihr Urteil, dass Psychopharmaka und Psychotherapie "keine Antagonismen", sondern "wesentliche Eckpfeiler in der Behandlung psychischer Störungen sein müssen", wurde von allen Experten geteilt. Man müsse nach den Bedürfnissen der einzelnen Patienten entscheiden.