Pflegereform: Wenn die Pflegekasse trödelt

Von einem Termin hängt es ab, ob und wie viel Geld für Bedürftige fließt. Antragsteller können deswegen seit Jahresbeginn darauf pochen, dass die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen über den Pflegegrad entscheidet.

Wer 2017 einen Pflegegrad beantragt hatte, musste viel Geduld mitbringen. Bis das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) fertig war, konnten Monate vergehen. Im Jahr eins der Pflegereform war die Bearbeitungsfrist von maximal 25 Arbeitstagen ausgesetzt. Denn die Reform, die die Pflegebedürftigkeit neu definierte und statt der bisher geltenden drei Pflegestufen nunmehr fünf "Pflegegrade" einführte, stellte die Versicherungen vor Herausforderungen. "Im Umstellungsjahr wurden mehr als 1,6 Millionen Versicherte nach dem neuen System begutachtet und zusätzlich 268 000 nach dem alten", sagt Michaela Gehms, Sprecherin des MDK. Seit diesem Jahr haben Patienten wieder Anspruch auf maximal fünf Wochen Bearbeitungszeit. Dauert es länger, muss die Kasse eine Entschädigung zahlen. Vor allem aber: gut vorbereiten. Von einem einzigen Gutachtertermin hängt immer noch ab, ob und wie viel Geld fließt.

Das lange Warten

Die Umstellung auf fünf Pflegegrade und die große Zahl von Neuanträgen gerieten 2017 zur Herkulesaufgabe für den MDK. Die sonst üblichen 25 Arbeitstage, binnen derer die Pflegekasse über Anträge auf Pflegeleistung entscheiden muss, galt ein Jahr lang nicht mehr. Bei den Verbraucherzentralen meldeten sich viele Familien, die über Monate auf eine Einstufung und letztlich auch auf die finanziellen Zuwendungen warten mussten. Ein Trost: Die Pflegeleistung wird ab Antragstellung bezahlt. Auch bei langer Wartezeit geht also kein Cent verloren.

Kaum noch Beschwerden

Seit 1. Januar 2018 dürfen Antragsteller wieder darauf pochen, dass die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen darüber entscheidet, ob und welcher Pflegegrad vorliegt. Die Einhaltung der Frist scheint sich inzwischen eingespielt zu haben. In akuten Fällen ist eine Entscheidung sogar binnen einer Woche fällig. Zum Beispiel dann, wenn jemand im Krankenhaus liegt und die weitere Versorgung unklar ist. "Wir hatten in letzter Zeit keine Beschwerden mehr von Antragsstellern", berichtet Verena Querling, Pflegerechtsexpertin der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. Die Bearbeitungszeit sei von Region zu Region allerdings sehr unterschiedlich. "Es ist gut, dass die langen Wartezeiten nun vorbei sind und die Versicherten schnell wissen, wie viel Geld sie zur Verfügung haben und wie sie die Pflege organisieren können", betont Gisela Rohmann, juristische Pflegeexpertin der Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz.

Entschädigung einfordern

Vergehen 25 Werktage, ohne dass der Pflegebedürftige oder seine Familie einen Bescheid im Briefkasten haben, dürfen der oder die Antragsteller eine finanzielle Entschädigung einfordern. Ihnen stehen dann sofort 70 Euro pro angefangener Woche als Pauschale zu. Diese Regelung war 2017 ebenfalls ausgesetzt, ist seit 1. Januar dieses Jahres aber wieder in Kraft. Sie gilt laut Bundesversicherungsamt auch für Fälle aus dem Jahr 2017.

Die Berechnung ist allerdings gar nicht so einfach. Beispiel: Wer im Oktober 2017 einen Antrag stellte und am 20. Januar Bescheid bekam, hat keinen Anspruch. Die Frist wäre erst am 3. Februar verstrichen, nach genau 25 Werktagen. Außerdem: Die Regelung gilt nicht, wenn der Versicherte im Pflegeheim lebt und bereits mindestens Pflegegrad zwei hat.

Antrag frühzeitig stellen

Wer dauerhaft Hilfe im Alltag braucht, sollte sich begutachten lassen. Ein Antrag bei der Pflegekasse sollte nicht auf die lange Bank geschoben werden. Entscheidend für eine mögliche Pflegeleistung ist der Tag, an dem der Antrag eingeht. Im Auftrag der Kasse kommen die MDK-Experten dann ins Haus, um sich ein Bild vom Patienten und seinem Umfeld zu machen. Meist haben sie für die Begutachtung gerade mal eine Stunde Zeit. Von diesem einen Termin hängt ab, ob und wie viel Geld fließt.

Vorbereitung ist wichtig

Betreuer und Angehörige sollten Patienten bei dem Termin mit dem Gutachter nicht allein lassen. So mancher neigt aus Stolz und Scham dazu, Probleme zu verharmlosen. Der Gutachter prüft, ob sich jemand noch allein in der Wohnung bewegen kann, ob Treppensteigen schwer fällt, die räumliche und zeitliche Orientierung noch klappt, jemand allein seine Medikamente einnehmen kann oder beim Waschen und Essen bereits Hilfe braucht. Mithilfe eines Punktesystems von null bis 100 wird dann der Pflegegrad errechnet. Je unselbständiger der Patient, desto höher seine Einstufung. Kostenfreie Informationen oder Online-Pflegegradrechner gibt es unter anderem unter www.pflegebegutachtung.de, www.pflege.de und www.verbraucherzentrale.de.

Widerspruch ist möglich

Wird der Antrag abgelehnt oder ist der Pflegegrad niedriger als erwartet, können Betroffene Widerspruch einlegen. 2017 wurden 12,9 Prozent der gut 1,6 Millionen Anträge nach der neuen Berechnung abgelehnt, so der MDK. Mehr als 17 Prozent der Antragsteller bekamen lediglich Pflegegrad eins attestiert. Das sorgte bei vielen Betroffenen für Unmut, wie Verbraucherschützer berichten. Denn: Erst ab dem Pflegegrad zwei besteht Anspruch auf eine Geldleistung. Bringt der Widerspruch keine Verbesserung, steht der Gang zum Sozialgericht offen. Weitere Informationen gibt es unter www.mdk.de.