13. August 2009: Eingeschränkte Handlungsfreiheit

Verdienen Mediziner zu viel oder zu wenig für ihre Leistung? Die angemessene Honorierung ist ein Streitthema. SZ-Leser sagen ihre Meinung.

Zu Berichten über die Honorarreform der Ärzte und zum Kommentar von Werner Bartens ("Guter Arzt für gutes Geld", 3. August) schreiben Leser:

"Gute Medizin muss unabhängig von den finanziellen Interessen des behandelnden Arztes sein, oder: je weiter weg vom Geld, desto besser die Medizin. Das heißt nicht, dass die Ärzte nichts verdienen sollen, im Gegenteil, sie sollen schon angemessen vergütet werden. Der Vorschlag der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), qualitätsbezogene Vergütung verstärkt einzuführen ist ein Holzweg, der zudem noch in die falsche Richtung führt. Vergütung und medizinische Leistung werden noch enger verknüpft.

Ein Beispiel: Bei der Behandlung eines zuckerkranken, pensionierten Studienrates wird es kaum Probleme geben, die Qualitätsnorm, ein niedriges HBA1c (ein Laborparameter bei der Blutzuckereinstellung), zu erreichen. Der Patient kennt den Zuckergehalt von Lebensmitteln und kann seine Insulintherapie selbständig danach steuern.

Als Nebeneffekt wird er beim Praxisbesuch die neuesten Erkenntnisse der Diabetesbehandlung aus dem Internet mitteilen. Anders die Behandlung eines zuckerkranken und vielleicht übergewichtigen Patienten, der überdies kaum Deutsch spricht.

Ärzte, die viel Zeit und Mühe für solche Patienten verwenden, die viel Zuwendung brauchen, bekommen trotzdem nur wenig Geld und der Erfolg der Behandlung ist oft zweifelhaft. Trotz intensiver Gespräche werden sie den Zucker nur schwer in den Griff bekommen. Die Jagd auf die leicht behandelbaren Patienten wird beginnen, die "schlechten" Risiken soll doch der Kollege behandeln.

Es ist auch nicht einzusehen, warum nach dem Vorschlag der KV die Vermeidung überflüssiger Röntgenaufnahmen oder unsinniger medikamentöser Therapien honoriert werden soll. Dies sollte eine medizinische Selbstverständlichkeit sein. Im Gegenteil könnte es dazu führen, dass notwendige Röntgenaufnahmen aus finanziellen Gründen unterbleiben.

Die private Krankenversicherung als Primärversicherung ist ein wesentlicher Grund für finanziell gesteuerte medizinische Behandlung. Nicht dass diese Patienten unbedingt besser behandelt werden, aber dieser Patient bringt mehr Einkommen. Deshalb ist die Abschaffung der Privatversicherung als primäre Krankenversicherung eine Forderung auf dem Weg zu besserer Medizin. Eine pauschalierte Honorierung würde, bei allen Problemen, die sie mit sich bringt, dem ärztlichen Ethos am ehesten nahekommen."

Prof. Wulf Dietrich München

Großes Ethos und Empathie

"Auch Werner Bartens bleibt eine schlüssige Antwort auf das Problem schuldig, was denn ein angemessenes Arzthonorar sei. Zudem kann ich seinen Ansatz, die pauschale Entlohnung des Arztes mit dem Hinweis auf dessen Berufsethos zu propagieren, nicht nachvollziehen.

Der Gedanke, dass Ärzte am besten gar nicht wissen sollten, wie viel ihre Arbeit eigentlich kostet, ist irreführend. Erst durch das Wissen des Arztes über die entstehenden Kosten lässt sich wirtschaftlich (be-)handeln. Ein Arzt, der nichts über die finanziellen Folgen einer Behandlung weiß, verliert auch die Kontrolle über die Kosten, die dem Gesundheitssystem entstehen. Die Herausforderung, ein Unternehmen wie eine Arztpraxis nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen zu führen, ist dabei noch gar nicht berücksichtigt.

Nicht angemessen ist der Hinweis auf das Berufsethos. Es den Ärzten abzusprechen, die eine leistungsorientierte Honorierung ins Gespräch bringen, ist unredlich. Bei den heutigen Ärzten stellt sich die Frage, warum sie sich trotz der Schwierigkeiten im Gesundheitssystem für den Arztberuf entscheiden.

Wer die Bedingungen in Krankenhäusern oder die Reglementierungen für niedergelassene Ärzte kennt, wundert sich schon lange nicht mehr darüber, dass viele Medizinstudenten den Beruf des Arztes gar nicht ergreifen. Gäbe es nicht unter den Ärzten ein so großes Ethos für den Beruf und Empathie für die Patienten, hätten wir wohl bald noch mehr Mediziner in Pharmaunternehmen oder bei den Medien."

Stefan Schmidt Köln

Hohe Belastung durch Sekundärkosten

Eine leistungsbezogene Vergütung ärztlicher Tätigkeit ist zur Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung unbedingt notwendig und richtig. Wie aber diese transparent und gerecht realisieren? Es freut mich, dass Werner Bartens in Unkenntnis einen alten Vorschlag von mir aufgegriffen hat.

Schon vor Jahren habe ich der KVB vorgeschlagen, ein Bonussystem für ökonomische "gesundheitsbezogene Patientenversorgung" zu schaffen, also diejenigen Kollegen zu belohnen, die in ihrer Fachgruppe deutlich unter den Sekundärkosten wie Medikamentenverordnung, Ein- und Überweisungen, Labor- und Röntgenuntersuchungen liegen. Auf eine Antwort der KVB warte ich noch heute.

Die Sekundärkosten sind statistisch durch die KV und Kassen relativ einfach innerhalb der einzelnen Fachgruppen zu erfassen und zu berechnen. Sie betragen oft ein Vielfaches des jährlichen Umsatzes einer Praxis und sind eine wesentliche Ursache der steigenden Gesundheitskosten.

Dr. Harald Reich Augsburg

Eingeschränkte Handlungsfreiheit

Der größte Unmut gegen die Honorarreform liegt darin begründet, dass es vielfach zu Kürzungen in der Regelversorgung wie Haus- und Heimbesuche im hausärztlichen Regelleistungsvolumen (RLV) gekommen ist, während zusätzliche Leistungen wie Gesundheitscheck, Disease Management Programme (DMP) für chronisch Kranke und der ärztliche Bereitschaftsdienst aufgewertet worden sind.

Dies bedeutet für Hausärzte möglichst viele "gesunde" Patienten in kurzer Zeit durchzuschleusen und möglichst viele chronisch Kranke in die DMP zu bringen. Die komplexeren Betreuungsaufgaben älterer und multimorbider Menschen in ihrer jeweiligen Lebenssituation zu Hause oder im Seniorenheim, sowie die zeitaufwendigeren differenzialdiagnostischen und therapeutischen Überlegungen und Untersuchungen bei ernsthaften Erkrankungen bleiben bei der Reform unberücksichtigt. Tendenziell bedeutet dies eine massive Einschränkung des ärztlichen Handlungsspielraums.

Dr. Charles Woyth Berlin