Medizinische Gefahren: "Bei vielen Indikationen gar nicht nötig"

Radiologe Henrik Michaely über Nutzen und Risiken von Kontrastmitteln.

2015 kamen beunruhigende Nachrichten zu Kontrastmitteln auf, Bestandteile davon können sich im Gehirn ablagern. Daraufhin richtete die Deutsche Röntgengesellschaft eine Arbeitsgruppe ein, die Nutzen und Nebenwirkungen der Mittel im Auge behalten soll. Zu dieser gehört der Karlsruher Radiologe Henrik Michaely.

SZ: Können Ärzte Kontrastmittel auch einfach weglassen?

Henrik Michaely: In manchen Fällen geht das. Aber es gibt auch Fragestellungen, bei denen Kontrastmittel unumgänglich sind. In der Computertomografie, CT, brauche ich die Mittel unbedingt, wenn ich Gefäße darstellen will, um zum Beispiel eine Lungenembolie zu entdecken oder Herzkranzgefäße genau zu untersuchen. Auch bei der Darstellung der Bauchorgane mittels CT sind die Mittel ein Muss. Ist es nur eine Zyste oder eine Metastase? Das kann ich ohne Kontrastmittel oft nicht sicher sagen. Ähnliches gilt für die Magnetresonanztomografie, MRT, im Bauchraum und für die MR-Mammografie. Gerade bei Krebsleiden ist eine möglichst hohe Sicherheit essenziell.

Die Mittel sind also eigentlich toll?

Wir sind glücklich, sie zu haben. Aber man weiß mittlerweile auch, dass sie bei vielen Indikationen gar nicht nötig sind.

Im Internet berichten Patienten, dass ihnen Kontrastmittel geschadet hätten. Wie schätzen Sie das ein?

Jedes Medikament kann Nebenwirkungen haben. Vor mehr als zehn Jahren wurde bekannt, dass hohe Dosen an Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Probleme bereiten können; durch das Schwermetall können wahrscheinlich Veränderungen an Haut und Gelenken entstehen.

Im Jahr 2015 wurden Ablagerungen von Gadolinium im Gehirn von Patienten gefunden.

Seither wird diskutiert, was das bedeutet. Dass die Ablagerungen bei zahlreichen Patienten nachweisbar sind, ist allgemein anerkannt. Aber ob sie krank machen? Manche Wissenschaftler behaupten, es gebe eine Gadolinium-Speicherkrankheit, aber die Studienlage dazu ist dünn; und die Patienten, die über Nebenwirkungen klagen, beschreiben sehr unterschiedliche Symptome. Dem muss man weiter nachgehen.

Sie sind aber skeptisch?

Auf jeden Fall kann man sagen: Wenn es Probleme durch Kontrastmittel gibt, dann sind die ausgesprochen selten. Die Mittel werden millionenfach angewendet. Ich hatte persönlich noch nie einen Patienten, der über Nebenwirkungen wie bei einer mutmaßlichen Gadolinium-Speicherkrankheit geklagt hat - und wir machen in der Praxis täglich etwa 20 Untersuchungen mit Kontrastmitteln.

Die Europäische Arzneimittelbehörde EMA hat einem speziellen Typ von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln die Zulassung entzogen, die FDA in den USA dagegen nicht. Wer hat recht?

Das kann man erst in ein paar Jahren beantworten. Ich schätze das vorsichtige Vorgehen in diesem Fall. Die Mittel, die es in Europa jetzt nicht mehr gibt, setzen mehr Gadolinium frei. Warum sollte man die noch verwenden? Wir haben schließlich noch andere Kontrastmittel, mit denen wir unseren Patienten die gleiche Qualität anbieten können. Insgesamt schränken wir in unserer Praxis den Kontrastmittelgebrauch aber inzwischen stark ein.

Was heißt das?

Früher haben wir zum Beispiel bei Patienten mit Multipler Sklerose immer Kontrastmittel verabreicht. Heute machen wir das vom Zustand des Patienten abhängig. Wenn er keinen Schub hat, können wir auf Kontrastmittel verzichten, weil damit nur die aktiven Herde im Gehirn besser sichtbar sind, nicht die alten Narben. Auch bei der Krebsnachsorge arbeiten wir im Bauchraum erst einmal ohne Kontrastmittel. Nur wenn wir etwas Auffälliges sehen, untersuchen wir mit Kontrastmittel weiter.

Manche Radiologen scheinen Kontrastmittel sehr viel unkritischer einzusetzen als Sie. Unseren Recherchen zufolge wird sogar dort auffällig viel Kontrastmittel verwendet, wo sich besonders viel damit verdienen lässt.

Das sorgfältige Abwägen bedeutet einen vermehrten Aufwand. Wenn man wie in der Krebsnachsorge erst einmal die Bilder ohne Kontrastmittel beurteilt, bedeutet das für den Radiologen natürlich, dass er schon während der Untersuchung auf die Bilder schauen muss. Mehr Kontrastmittel zu verwenden, ist deshalb häufig einfacher. Aber eines darf man natürlich auf keinen Fall tun: die Mittel nur deshalb einsetzen, weil man damit Geld verdienen will.

Den Zugewinn durch die vorteilhafte Abrechnung mit den Krankenkassen finden Sie aber grundsätzlich in Ordnung?

Nein, ich sehe es kritisch, wenn Radiologen mit der reinen Weitergabe eines Mittels Geld verdienen können. Das schafft einen Anreiz, Kontrastmittel zu geben. Geschickter wäre es, die eigentliche radiologische Leistung besser zu entlohnen.

Die Ärzte, die an Kontrastmitteln verdienen, handeln im Grunde damit. Verstoßen sie damit nicht gegen die Berufsordnung?

Sagen wir es so: Es hört sich im Vergleich zur sonstigen Auslegung der Berufsordnung unüblich an. Wenn man als Augenarzt Kontaktlinsen vertreibt, kann das als gewerbliche Tätigkeit ausgelegt werden. Wenn man als Radiologe Kontrastmittel weiter vertreibt, scheint das derzeit kein Problem zu sein. Das finde ich seltsam.