Der Wagen biegt von der vierspurigen Hauptstraße ab, über die 50 Jahre alte Ladas und Lastwagen sowjetischer Bauart rumpeln, in einen Weg voller Schlaglöcher und Gestrüpp. Die "Narkologia Dispenseria" liegt etwas versteckt in einem Park in Kramatorsk, einer Stadt mit mehr als 150 000 Einwohnern im Osten der Ukraine. Das narkologische Krankenhaus ist mehr ein Bunker, mintgrüne bröckelnde Wände, im Inneren Neonlicht, von den Wänden und Treppen kommt der Putz runter. Dies ist so etwas wie der Außenposten des ukrainischen Gesundheitssystems, und Natalia Nikolaeva ist die Grenzwächterin. In silbernen Schuhen wacht die Ärztin hinter dem Schreibtisch im Erdgeschoss, ihren weißen Kittel ziert eine Perlenkette. Für einen Monatslohn von einigen Hundert Euro steht Nikolaeva jeden Morgen hier, schenkt Methadon in Becher und gibt den Stoff an die Patienten aus, die schon um acht Uhr Schlange stehen, um ihre Entzugserscheinungen zu lindern.
Alle 85 eingeschriebenen Patienten der Klinik sind seit vielen Jahren abhängig, meist von Opiaten. Jeder dritte ist mit HIV infiziert. Auch dagegen haben sie hier Mittel, die Infizierten bekommen lebensrettende antiretrovirale Medikamente, die das Virus unterdrücken. "Das ist hier nur die Spitze des Eisbergs", sagt Nikolaeva. Die Warteliste, um in das Opioid-Ersatzprogramm aufgenommen zu werden, ist lang, und von vielen Bedürftigen wissen die Mediziner nichts - und umgekehrt. Die Mitarbeiter der Dispenseria schätzen, dass etwa 10 000 Menschen allein in Kramatorsk abhängig von harten Drogen sind. Die Rauschgiftschwemme hat dazu geführt, dass die Ukraine neben Russland die höchste HIV-Rate in Osteuropa und Zentralasien hat. Und auch die Tuberkulose (TB) breitet sich unter diesen Bedingungen wieder aus. Im Gegensatz zu HIV versagen gegen TB mittlerweile häufig die Medikamente.
Dmitri Volkov betritt das kleine Büro. Der 40-Jährige mit roter Kappe und eingefallenen, blassen Gesichtszügen nimmt einen Schluck Methadon und fängt an, aus seinem Leben als "Narkomani" zu erzählen. Lange Zeit begann er den Tag häufig damit, Fremde auf der Straße zu überfallen, um über die Runden zu kommen. Er ist schon seit den 1990ern abhängig von Drogen und HIV-positiv, landete mehrfach im Gefängnis. "Dort habe ich mich auch mit Tuberkulose angesteckt." Die früher als "Schwindsucht" und "weißer Tod" bekannte Krankheit schwächte seinen Körper extrem. Heute kann er keiner körperlich anstrengenden Arbeit mehr nachgehen. Er lebt von einer Invalidenrente, umgerechnet 60 Euro im Monat.
Viele brechen die Behandlung ab, weil sie sich gesund fühlen. Ein verhängnisvoller Fehler
Dabei hat Volkov noch Glück gehabt. Er trägt eine "einfache Form" von Tuberkulose-Erregern in sich. Die Bakterien griffen seine Lunge zwar an, konnten aber mit einer monatelangen Flut von Antibiotika unschädlich gemacht werden. Bereits die Behandlung einer unkomplizierten Tuberkulose ist eine Strapaze, Patienten müssen sechs Monate lang täglich Medikamente mit teils heftigen Nebenwirkungen nehmen. Mittlerweile beobachten Ärzte jedoch, dass jede vierte neue Tuberkulose-Infektion in der Ukraine nicht mehr mit den gebräuchlichsten Antibiotika besiegt werden kann. Solche "MDR" (multi-drug resistant) genannten Bakterienstämme haben Resistenzen gleich gegen mehrere Wirkstoffe entwickelt. Die Behandlung von MDR-TB ist ungleich komplizierter und teurer, eine Therapie dauert bis zu 20 Monate. Besonders leichtes Spiel haben die Erreger, wenn das Immunsystem geschwächt ist, beispielsweise durch HIV.
"Mittlerweile ist Tuberkulose der Hauptgrund, warum HIV-positive Menschen sterben", sagt Dmytro Sherembey von der ukrainischen HIV-Organisation "Network 100 Percent Life". Weil Tuberkulose-Infizierte so schlecht behandelt würden, seien Resistenzen auf dem Vormarsch. In der Ukraine werden Infizierte in Krankensälen isoliert. Genau davor haben viele Angst, weil sie monatelang nicht arbeiten gehen können und danach häufig in der Armut landen. Viele brechen die Therapie vorzeitig ab, weil sie sich wieder gesund fühlen. Ein fataler Irrtum, der den übrig gebliebenen Bakterien die Gelegenheit gibt, sich an Wirkstoffe anzupassen, Resistenzen zu entwickeln. Wenig später kehrt die Krankheit umso härter zurück. "Dann wird aus einer behandelbaren Tuberkulose eine resistente, und möglicherweise sogar eine extrem resistente", sagt Sherembey. Bei dieser XDR-TB genannten aggressivsten Form sind die Heilungschancen nur noch minimal. 1200 Fälle solcher extrem resistenten Bakterien werden in der Ukraine derzeit gezählt, nur in Indien kommen sie noch häufiger vor. Die Ursache für diese Entwicklung sieht Sherembey in einer miserablen Infektionskontrolle in Kliniken und Gefängnissen.
Dass sich der Erreger in der Region so gut verbreitet, hat auch einen politischen Grund. Seit fast fünf Jahren haben prorussische Separatisten die Kontrolle im Osten der Ukraine übernommen. Etwa 10 000 Menschen sind in dem Konflikt gestorben, noch immer wird vereinzelt gekämpft. In Kramatorsk sieht man mit schweren Waffen und Soldaten beladene Armeefahrzeuge in Richtung der "Kontaktlinie" zu den Separatisten abfahren, die einige Dutzend Kilometer südöstlich verläuft. In die andere Richtung strömen seit Jahren Gesundheitsflüchtlinge.
Dmitri Volkov ist einer von ihnen, er stammt aus einer kleinen Stadt östlich der umkämpften Grenze. Nach der Machtübernahme der Separatisten hätten die Ärzte das dortige Programm für Süchtige und HIV-Infizierte noch ein Jahr lang irgendwie am Laufen gehalten. "Von einem Tag auf den anderen gab es keine Medikamente mehr", sagt Volkov. Dazu die ständigen Bombeneinschläge. "Ich hatte sehr viel Angst." Mittlerweile lebt er in Kramatorsk. Ein anderer Patient erzählt, er pendle täglich von einer Seite auf die andere. Heute habe er vier Stunden gebraucht, alleine zwei Stunden sei er am Grenzübergang aufgehalten worden. Tausende sind aus gesundheitlichen Gründen geflohen.
Wie die Situation der Gebliebenen aussieht, lässt sich schwer abschätzen. Ärzte ohne Grenzen stellte vor zwei Jahren ein Tuberkulose-Programm in der selbsterklärten Volksrepublik Donetsk ein. Ein Komitee der Separatisten hatte der Organisation Spionage vorgeworfen und die Akkreditierung entzogen, unter Protest zogen die Helfer sich zurück. Aus Lugansk, der zweiten selbsternannten Volksrepublik, gibt es keine verlässlichen Zahlen zur Ausbreitung von Tuberkulose oder HIV. Hilfsorganisationen in Kiew berichten von schlimmen Zuständen entlang der Grenze, wo sich Soldaten gegenüberstehen. Weil einheimische Frauen kaum noch legale Erwerbsmöglichkeiten haben, hat sich ein riesiger Markt für Prostitution entwickelt, unter wenig hygienischen Bedingungen.
Ausgerechnet bei der Behandlung der XDR-TB, der gefährlichsten Form der Tuberkulose, wirkt sich der Konflikt zwischen Russland und der Ukraine besonders gravierend aus. Während der Erreger sich weiterentwickelt hat, kämpfen die Ärzte im Prinzip noch mit den gleichen Antibiotika wie vor 50 Jahren gegen ihn an. Seit Kurzem sind nun zwei neue Substanzen auf dem Markt, Bedaquilin und Delamanid, die vor allem die Behandlungschancen der komplizierten XDR-TB verbessern. Als Medizinern von Ärzte ohne Grenzen damit kürzlich die Heilung eines Patienten mit extrem resistenten TB-Bakterien in Weißrussland gelang, feierte die Organisation das als Meilenstein. Doch in der Ukraine sind die Medikamente aus politischen Gründen nicht erhältlich. Janssen und Otsuka, die Hersteller der Wirkstoffe, haben den Verkauf in der Ukraine an die russischen Pharmakonzerne Pharmstandard und R-Pharm lizensiert. Doch die Russen dürfen seit dem Ausbruch des Konflikts keine Geschäfte mehr in der Ukraine tätigen, mit der Folge, dass den Medizinern vor Ort die neuen Medikamente fehlen. Otsuka teilte auf Anfrage mit, an dem Problem zu arbeiten. Nächstes Jahr will die japanische Firma den Stoff gesondert auf dem ukrainischen Markt anbieten.
Jährlich infizieren sich weltweit zehn Millionen Menschen mit TB, 1,7 Millionen sterben daran
Doch das Problem ist größer als zwei einzelne Substanzen. "Es herrscht ein riesiger Mangel an neuen Medikamenten gegen TB", sagt der Mediziner Yuri Varchenko aus Kiew. Für Pharmafirmen sei die Krankheit finanziell nicht interessant genug, um daran zu forschen. Das mag angesichts der Größe der Epidemie paradox erscheinen, immerhin infizieren sich jährlich weltweit mehr als zehn Millionen Menschen mit TB, 1,7 Millionen sterben daran. Doch die Kranken leben außer in Osteuropa und Russland etwa in den Slums von Indien, Pakistan oder Südafrika. Eine wenig zahlungskräftige Klientel. "Der Markt ist an diesem Problem einfach nicht interessiert", sagt Varchenko. Zu diesem Marktversagen kommt eine gute Portion Ignoranz. Denn schon Mitte des 20. Jahrhunderts hielten viele Epidemiologen den Erreger fälschlicherweise für so gut wie besiegt.
Die Fehleinschätzung trifft nun auch die reicheren Staaten. In Deutschland ist die Zahl der neuen Tuberkulose-Fälle in den vergangenen Jahren leicht gestiegen, laut Robert-Koch-Institut auf insgesamt 5900 Fälle im Jahr 2016. Immerhin mehr als 100 Mal diagnostizieren Ärzte in Deutschland jedes Jahr eine multiresistente Tuberkulose. "Das sind immer noch sehr seltene Ereignisse", sagt Torsten Bauer, der als Chefarzt der Lungenklinik Heckeshorn in Berlin eines der größten Tuberkulose-Zentren Deutschlands leitet. Doch wenn eine solche Diagnose gestellt werde, sei die Therapie häufig sehr kompliziert und langwierig. "Die Therapie von MDR-TB ist eigentlich Nebenwirkungsmanagement", sagt Bauer. Die Antibiotika führen zu ständiger Übelkeit, sie belasten Leber und Niere. Patienten können Schwierigkeiten mit dem Hören und Sehen bekommen, ihr Gleichgewichtssinn kann gestört werden. Bei fünf bis sechs Medikamenten seien die Wechselwirkungen kaum noch zu beurteilen. Dass die Patienten die vielen Antibiotika überhaupt verkrafteten, liege häufig nur an ihrem jungen Alter.
Fast alle von Bauers Patienten mit resistenter Tuberkulose stammen mittlerweile aus ehemaligen GUS-Staaten. "Health-seeking migration", nennt der Mediziner dieses Phänomen, Einwanderung aus gesundheitlichen Gründen. Häufig ist es dann bereits zu spät. "Vor Kurzem ist eine junge Mutter bei uns gestorben", sagt Bauer. Als sie ankam, seien ihre Lungen bereits fast komplett zerstört gewesen. Vier Jahre behandelte er die Frau, währenddessen wurden ihre beiden Kinder eingeschult. Nun mussten sie mit ansehen, wie ihre Mutter beerdigt wird.
"Wir brauchen eine frühere Diagnose, neue Medikamente und einen besseren Impfstoff", sagt Stefan Kaufmann, der als Direktor des Max-Planck-Instituts (MPI) für Infektionsbiologie den TB-Erreger seit Jahrzehnten erforscht. Nur dann könne die Tuberkulose eingedämmt werden. Kaufmann schätzt, dass allein zwei Milliarden Euro jährlich für Forschung nötig wären, vier Mal so viel wie derzeit. Ein neuer Impfstoff werde dringend gebraucht. Die vor Jahrzehnten entwickelten Vakzine bieten längst keinen Schutz mehr. Kaufmann startet derzeit selbst eine Phase-3-Studie in Indien. Dort sollen vom kommenden Jahr an 2000 Erwachsene geimpft werden, um einen am MPI entwickelten Wirkstoff zu testen. Denn bei bis zu 15 Prozent der schon als geheilt geltenden Personen flammt die Erkrankung später wieder auf, häufig in zäherer Form. "Genau diese Personen werden jetzt geimpft", sagt Kaufmann. Ende 2019 rechnet er mit Ergebnissen. Wenn es klappt, "wäre das der erste Impferfolg".