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Cannabis:Zwischen Gut und Böse

Der Konsum von Cannabis als Droge hat stark zugenommen, aber die Verwendung als Medikament auch. Im SZ-Gesundheitsforum diskutierten Experten die Nutzen und Risiken.

Von Christina Berndt

Industrieller Cannabis-Anbau für medizinische Zwecke in Portugal - immer im Blick von Sicherheitspersonal.

(Foto: Patricia de Melo Moreira / AFP)

Mia ist eine Kifferin. Eine überzeugte. Fast täglich konsumiert die Kunststudentin Cannabis. Sie mag den Rausch. Die 23-Jährige nutzt die Droge aber auch als Medizin, denn Cannabis hilft ihr, sich zu konzentrieren: Mia hat ADS, ein Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom. Wenn sie Cannabis nimmt, kann sie zwei Stunden lang konzentriert malen, wie der Journalist Niko Kappel während eines SZ-Gesundheitsforums zum Thema Cannabis berichtete, der Mia ein halbes Jahr lang für das Magazin Jetzt begleitet hat. Aber Mia hat auch Angst - vor der Abhängigkeit, vor Schäden.

Cannabis spaltet. Für immer mehr Menschen ist es eine angenehme, weiche Droge, mit deren Hilfe sie dem Alltag entfliehen und einen wohligen Rausch genießen können: Der Konsum in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahren fast verdoppelt. Andere erhoffen sich von Cannabis-Präparaten eine Linderung körperlicher Beschwerden, zum Beispiel chronischer Schmerzen. Und wieder andere sehen vor allem die gefährlichen Nebenwirkungen auf die Psyche bis hin zum Umstieg auf härtere Drogen. Die SZ hat daher im Rahmen der Aktionstage der Münchner Psychiatrie ein Gesundheitsforum mit Experten aus Psychiatrie, Pharmakologie und Politologie zu dieser Droge zwischen Gut und Böse veranstaltet, das vor Kurzem online stattgefunden hat.

Dabei wurde gleich zu Beginn manche lieb gewordenen Annahme zerstört. Das Cannabis von heute sei nicht mehr mit der Hippie-Droge der 1970er-Jahre zu vergleichen, sagte die Psychologin Eva Hoch. Vielmehr hat sich der Gehalt der psychoaktiven Substanz THC in Marihuana und Haschisch in den letzten zehn Jahren verdoppelt. Die Hanfpflanzen wurden hochgezüchtet, damit sie mehr THC produzieren. Dadurch wird der Rausch intensiver, zumal der Gehalt an CBD, einem Gegenspieler des THC, in den Pflanzen zugleich gesunken ist. Hanf ist eine der ältesten Kulturpflanzen der Welt. Dokumentiert ist ihr Einsatz seit der Zeit um 12 000 vor Christus zur Herstellung von Kleidung und anderen Gütern des täglichen Bedarfs, berichtete der Pharmakologe Thomas Gudermann. "Aber schon 2000 vor Christus wiesen die Begründer der Traditionellen Chinesischen Medizin auch auf die heilende Wirkung von Cannabis hin", so Gudermann - und sie warnten: "Wenn man Cannabis in größeren Mengen zu sich nimmt, können einem Dämonen begegnen."

Viele Patienten berichten von Erfolgen, wissenschaftliche Studien aber gibt es nur wenige

Haschisch, Marihuana, THC und Co - ein Glossar

Cannabis, deutsch Hanf: Pflanzengattung aus der Familie der Hanfgewächse; die männliche Pflanze dient vor allem der Fasergewinnung, die weibliche enthält aktive Wirkstoffe wie THC und CBD

THC, Tetrahydrocannabinol: psychoaktive Substanz, Hauptwirkstoff von Cannabis

CBD, Cannabidiol: nicht psychoaktive Substanz aus der Hanfpflanze, die unter anderem krampf- und angstlösend wirken soll

Endocannabinoide: im menschlichen Körper vorkommende Substanzen, die chemisch THC und CBD ähneln

Marihuana oder Gras: getrocknete Blätter oder Blütenstände der weiblichen Hanfpflanze

Haschisch: das getrocknete und gepresste Blütenharz der weiblichen Hanfpflanze

Dronabinol: THC-Variante, die als Rezepturarzneimittel hergestellt werden kann, unter anderem gegen Übelkeit und Erbrechen bei Krebs und gegen Gewichtsverlust bei Aids

Nabiximols (Sativex): Fertigarzneimittel mit THC und CBD, zugelassen gegen Spasmen und Schmerzen bei MS

Nabilon (Canemes): Fertigarzneimittel mit einem synthetischen Cannabinoid, zugelassen gegen Übelkeit und Erbrechen bei Krebs und Appetitverlust bei Aids

Epidyolex: Fertigarzneimittel mit CBD gegen therapieresistente Epilepsie

Weshalb Cannabis eine so intensive und vielfältige Wirkung auf den Menschen hat, weiß die Pharmakologie mittlerweile genau. Die wirksamen Bestandteile der Hanfpflanze finden sich in ähnlicher Form auch im Gehirn. In den 1990er-Jahren fanden Wissenschaftler heraus, dass THC und CBD im Gehirn an die gleichen Strukturen binden wie die natürlichen Endocannabinoide und deren Wirkung etwa im Belohnungssystem nachahmen können.

Auch die medizinische Wirkung von Cannabis ist mittlerweile unbestritten. Seit dem Jahr 2017 können die gesetzlichen Krankenkassen daher Cannabis-haltige Arzneimittel erstatten. Sogar die natürlichen Blüten der Pflanze, das Marihuana, dürfen Ärzte verschreiben. Das Problem ist aber, dass der Gehalt an THC in den Blüten stark variiert, sagte Gudermann. Verlässlicher und besser zu dosieren seien daher standardisierte Arzneimittel wie Nabiximols (Handelsname Sativex), das gegen spastische Krämpfe bei Multipler Sklerose zugelassen ist, und Nabilon (Handelsname Canemes, ein synthetisches Cannabinoid), das Tumorpatienten hilft, die infolge einer Chemotherapie unter Erbrechen und Übelkeit leiden. Zudem kann Dronabinol mit einer genau definierten Menge an THC von Apothekern hergestellt werden.

All diese Präparate unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz, die Regeln für eine Verordnung sind streng. "Versicherte haben nur dann einen Anspruch auf eine Therapie mit Cannabis, wenn die sonstige allgemein anerkannte Therapie nicht zur Verfügung steht und wenn zudem Aussicht auf einen spürbaren Nutzen besteht", erklärte der Psychiater Oliver Pogarell. Eben letztere Formulierung sei für Ärzte problematisch. Denn gut nachgewiesen sei der Effekt der Präparate nur für sehr wenige Leiden.

"Die Datenlage ist leider sehr dünn." Dabei hat Cannabis viele günstige Effekte: "Die Droge wirkt auf eine Vielzahl von körperlichen und psychischen Funktionen - auf das Denken und das Fühlen ebenso wie etwa auf die Motorik", sagte Pogarell. So kann sie Entspannung und Wohlgefühl bewirken, zu Beruhigung und Konzentrationssteigerung führen, Ängste und Krämpfe lösen, Schmerzen lindern, Übelkeit bekämpfen und den Appetit steigern. Sogar gegen Juckreiz scheint sie zu wirken.

Doch die zweite, die unangenehme Seite der Droge ist ebenso vielfältig. Körper und Geist werden so verlangsamt, dass dies vor allem im Straßenverkehr gefährlich werden kann. "Bei Jugendlichen kann die langfristige Einnahme auch zu Entwicklungsstörungen mit dauerhafter Beeinträchtigung der geistigen Fähigkeiten führen", warnte Gudermann. Und in jüngster Zeit gab es zunehmend Berichte über schwerwiegende psychische Folgen. So kann Cannabis paranoide Wahnvorstellungen und anhaltende Psychosen auslösen sowie bestehende psychiatrische Erkrankungen verschlimmern. Das Risiko, eine Psychose zu entwickeln, ist für Konsumenten bis zu doppelt so hoch wie für Nichtkonsumenten. Es wächst mit der Höhe des THC-Gehalts der Droge und der Häufigkeit des Konsums. Besonders gefährdet sind Menschen, die schon als Jugendliche mit dem Konsum beginnen. "Eine Psychose ist ein erhebliches Risiko, das jeder Konsument bedenken sollte", so Pogarell.

Anders als oft kolportiert macht Cannabis psychisch und körperlich abhängig

Wegen seiner angenehmen Wirkungen mache Cannabis oft abhängig, erklärte Eva Hoch, die regelmäßig mit Patienten zu tun hat, die süchtig nach Cannabis geworden sind. Die Abhängigkeit sei häufig psychisch und körperlich. Denn je öfter Menschen Cannabis konsumieren, desto stärker ermüden die Andockstellen für die Cannabinoide im Gehirn. Der Konsument braucht immer häufiger eine immer höhere Dosis. So wird etwa jeder zehnte Cannabis-Nutzer letztlich süchtig nach der Droge; die Gefahr ist doppelt so groß, wenn man schon als Jugendlicher mit dem Konsum angefangen hat, und unter jenen, die täglich kiffen, wird sogar jeder zweite abhängig. Weitere Faktoren kommen hinzu: "Die Entstehung einer Sucht hat immer vielfältige Gründe", so Hoch. Neben den biologischen seien auch psychologische und soziale Faktoren beteiligt. Es kommt auch darauf an, ob Menschen andere Wege finden, mit Stress und negativen Ereignissen umzugehen.

Mia kifft schon, seit sie 15 ist, da hatte ihr jemand auf einer Feier einen Joint angeboten. Ihren hohen Konsum rechtfertigt sie mit ihrem ADS. "Cannabis ist offenbar das einzige, das ihr hilft", sagte Niko Kappel. "Dabei hat sie viel ausprobiert. Sie war bei einer Kinder- und Jugendpsychologin, machte eine Verhaltenstherapie und nahm auch Medikamente wie Methylphenidat. Nichts hat so richtig geholfen." Normalerweise sieht es in Mias Kopf so aus wie auf einer großen Verkehrskreuzung, wenn die Ampeln ausgefallen sind - es ist ein großes Durcheinander. "Cannabis wirkt für sie wie ein Verkehrspolizist", erklärte Kappel, ihre Gedanken sind dann geordneter.

"Patienten berichten immer wieder, dass ihnen Cannabis hilft. Auch ADHS-Patienten sagen, ihnen helfe Cannabis besser als Methylphenidat", sagte Eva Hoch, die mit Oliver Pogarell eine wissenschaftliche Übersichtsarbeit zum Nutzen von Cannabis in der Medizin veröffentlicht hat und eine Analyse für das Bundesgesundheitsministerium. "Aber viele Patienten sagen auch, dass es ihnen nicht hilft." Womöglich, meint Hoch, wirkt Cannabis bei Menschen auch einfach unterschiedlich, hier sei noch viel Forschung nötig.

Cannabis sei zwar bei einer Vielzahl von Krankheiten untersucht worden, ergänzte der Psychiater Pogarell. Aber die Befunde seien oft nicht überzeugend genug gewesen, um eine Verschreibung zu rechtfertigen. Die Droge müsse dem Gesetz zufolge nun einmal besser wirken als ein Placebo oder die Standardtherapie, das mache die Anforderungen hoch. Am stärksten seien die Wirksamkeitsnachweise bei Übelkeit und Erbrechen sowie bei chronischen neuropathischen Schmerzen. Dazu gehören Spastiken und Schmerzen bei MS, aber nicht der klassische Rückenschmerz. Auch hilft Cannabis gegen Anorexie und Appetitlosigkeit zum Beispiel bei Aids. Bei psychischen Erkrankungen wie ADS, ADHS, Depression oder Angststörungen hingegen seien die Belege dürftig. So hat sich bei Psychosen in einigen Studien, aber nicht in allen, ein besserer Effekt als mit einem Antipsychotikum gezeigt.

Neuerdings sind CBD-Produkte in Mode, als angeblich harmlose Alternative

Ähnlich ist die Lage bei CBD-Produkten. Sie sind bei manchen Konsumenten beliebt, weil CBD eben nicht zum Rausch führt und damit als harmlose Alternative gilt. Produkte mit CBD sind allerdings noch schlechter untersucht als solche mit THC. Bei Angststörungen gebe es Hinweise auf einen Nutzen, so Hoch, auch bei Psychosen. Und gegen Epilepsie, die sich anders nicht behandeln lässt, gibt es mit Epidyolex sogar eine zugelassene Arznei. Möglicherweise kann CBD sogar helfen, eine THC-Abhängigkeit zu behandeln. Doch der Wirkstoff hat auch unerwünschte Effekte. So kann es zu unerwünschten Interaktionen mit anderen Medikamenten kommen, und Tierexperimente weisen auf mögliche Schäden an Organen und Spermien hin. Noch dazu enthalten viele CBD-Produkte trotz anderslautender Deklaration erhebliche Mengen THC.

Rund 100 000-mal wurde Cannabis im vergangenen Jahr trotz der hohen Hürden verschrieben, Tendenz steigend. Ob es den Patienten genützt hat? Dazu gibt es kaum Daten. Allerdings haben rund 30 Prozent der Patienten ihre Cannabis-Therapie bereits im ersten Jahr wieder abgesetzt, weil sich die Hoffnungen nicht erfüllten oder die unerwünschten Effekte zu stark waren - das ist eher wenig im Vergleich zu anderen Langzeittherapien. Schwere Nebenwirkungen sind bei Cannabis-Präparaten ohnehin selten, am häufigsten treten Müdigkeit und Schwindel auf. Die Gefahr der Abhängigkeit besteht jedoch auch für die Medikamente, warnte Pogarell. Es sei deshalb wichtig, dass die Dosis und die Abstände bei der Einnahme eingehalten werden.

Gerade wegen der Suchtgefahr und der Gefahr für Jugendliche fordern immer wieder Experten und Politiker, Cannabis zu legalisieren. Womöglich fielen Schwarzmarkt und Kriminalität dann weg, außerdem würde die Droge kontrolliert produziert, der THC-Gehalt könnte vorgeschrieben werden. Begründete Hoffnungen?

Das komme sehr auf die Umsetzung an, berichtete der Politologe Christian Adam. "Es gibt nicht die Legalisierung." Vielmehr könne an vielen Stellschrauben gedreht werden. In den vergangenen Jahren sei Cannabis in mehreren Ländern legalisiert worden, in Uruguay etwa, Kanada, Luxemburg und mehreren US-Bundesstaaten. Dabei sei Uruguay den konservativsten Weg gegangen. Dort dürfen nur zwei Firmen unter staatlicher Kontrolle Cannabis anbauen. Es gibt lediglich zwei Produkte mit gedeckelter THC-Konzentration, die ausschließlich über lizenzierte Apotheken vertrieben werden dürfen. Die Möglichkeit zum Eigenanbau sei sehr beschränkt.

Am anderen Ende stehe Colorado, wo Gegner der Legalisierung gar von einer Kommerzialisierung sprechen, so Adam. Private Firmen dürften Cannabis anbauen, verarbeiten und vertreiben, es gebe eine breite Produktpalette auch mit sehr hohen THC-Konzentrationen.

In den Ländern, die den Schritt wagten, sei der Konsum der Jugendlichen nicht deutlich gestiegen, so Adam. Die neue Gesetzgebung werde deshalb oft als Erfolg gepriesen. Doch es gibt auch kritische Stimmen. Drogenkonsum führe mitunter erst langfristig zu Verhaltensänderungen. "Es besteht die Befürchtung, dass sich durch die zunehmende Normalisierung der gefährliche Konsum doch noch ausweitet", berichtete Adam. Auch habe sich die Hoffnung, dass der Schwarzmarkt zusammenbricht, bislang nicht erfüllt. So werden in Uruguay Schätzungen zufolge immer noch 80 Prozent des Cannabis auf dem Schwarzmarkt verkauft, in Kalifornien ist der Schwarzmarkt sogar gewachsen. Ist die Legalisierung also gescheitert? "Auch das Urteil wäre zu hart", so Adam, "es könnte sein, dass sich diese Probleme mit der Zeit noch lösen." Es sei wichtig, hart darüber zu diskutieren, ob legalisiert werden soll - und wenn ja, wie.

Niko Kappel verwies auf die Initiative "My Brain, my Choice" für eine zeitgemäße Drogenpolitik. Die Initiatorinnen fordern, dass der Dialog transparenter wird. "Es ist so wichtig, dass Konsumenten die Entscheidungen der Politik nachvollziehen können und dass viele Stimmen dort einfließen", so Kappel. Aus seiner Sicht sollte der Drogenbeauftragten der Bundesregierung eine wissenschaftliche Kommission zur Seite stehen, die alle Positionen einbezieht, um eine wissenschaftlich basierte Drogenpolitik zu erarbeiten. Psychologisch, soziologisch - eben alle Aspekte der facettenreichen Pflanze Cannabis.

Die Experten

Dr. Christian Adam, Lehrstuhl für Empirische Theorien der Politik, Universität München

Prof. Dr. Thomas Gudermann, Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxikologie, Universität München

Dr. Eva Hoch, Leiterin der Forschungsgruppe Cannabinoide, Klinik für Psychiatrie, Universität München

Niko Kappel, Journalist, begleitete eine Kifferin für Jetzt, das junge Magazin der Süddeutschen Zeitung

Prof. Dr. Oliver Pogarell, stellvertretender Direktor der Klinik für Psychiatrie, Universität München

Moderation: Dr. Christina Berndt, Süddeutsche Zeitung

© SZ vom 16.11.2020

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