Sie waren ein Versprechen der neuen großen Koalition und außerdem das, was von der Bürgerversicherung der SPD übrig blieb: gleiche Krankenversicherungsbeiträge für Arbeitnehmer und Arbeitgeber. An diesem Mittwoch hat das Kabinett nun einen Gesetzentwurf von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) beschlossen, der die Beiträge senken soll. Von dem Versichertenentlastungsgesetz profitieren nicht nur Angestellte, auch kleine Selbständige sollen sich in Zukunft günstiger versichern können. Bislang waren Alleinunternehmer oft dazu gezwungen, zum Privatpatienten zu werden, weil der Mindestbeitrag für gesetzliche Krankenkassen mit rund 345 Euro im Monat unerschwinglich war. Jetzt will Spahn diese Summe halbieren, auf rund 170 Euro im Monat. Da freut sich besonders der SPD-Gesundheitspolitiker Karl Lauterbach: "Historisch" nennt er die Reform.
Eigentlich hatte sich Spahn mit seinem ersten Gesetz noch mehr vorgenommen. Seine Idee war es, die Krankenkassen, die auf milliardenschweren Rücklagen sitzen, dazu zu zwingen, das Geld an die Versicherten auszuzahlen - und die Beiträge so noch deutlicher zu senken als ohnehin geplant. Bloß die sozialdemokratischen Koalitionspartner sperrten sich gegen diesen Vorschlag. Im Kabinettsentwurf, welcher der Süddeutschen Zeitung vorliegt, heißt es nun, Kassen müssten erst ab 2020 Rücklagen abbauen - und nur dann, wenn vorher der Finanzausgleich zwischen den Kassen reformiert wird.
Diese Einschränkung hat es in sich. Denn der Kassenausgleich ist ein kompliziertes Instrument, das an vielen Ecken hakt und Probleme verursacht. Jede Änderung kann nicht nur für Ärger bei den Krankenkassen sorgen, die auf unterschiedliche Weise von diesem sogenannten Risikostrukturausgleich profitieren. Auch die Ministerpräsidenten verschiedener Bundesländer haben sich bereits in Stellung gebracht, damit sie bei einem neuen Regelwerk nicht das Nachsehen haben.
Derzeit funktioniert der Finanzausgleich über einen Gesundheitsfonds, in den alle Kassen Beitragsgeld einzahlen, um dann nach bestimmten Mechanismen wieder etwas herausnehmen zu dürfen. Ziel ist es, dass die Kassen, die besonders viele alte und kranke Menschen versichern, nicht zu hohe Kosten schultern müssen. Was als Instrument der Gerechtigkeit gedacht war, hat sich jedoch mittlerweile auch zu einem Instrument der Trickserei entwickelt. Welche Kasse wie viel bekommt, bemisst sich unter anderem daran, wie häufig eine von 80 ausgewählten Diagnosen gestellt wurde. Demenz und Schlaganfälle gehören dazu, aber auch Depressionen. Deshalb entwickelten Krankenkassen beispielsweise Software für Praxiscomputer, die den Ärzten Vorschläge macht, wie sie Krankheiten so umbenennen könnten, dass eine Ausgleichszahlung für die Kasse dabei herausspringt.
Für die Patienten bedeutet das, dass aus einer depressiven Verstimmung auf dem Papier schnell mal eine handfeste Depression wird. Zwar ändert so eine Manipulation der Diagnose wenig an der Behandlung des Arztes. Doch wenn Patienten später ihre Daten etwa einer Berufsunfähigkeitsversicherung vorlegen, können schlimme falsche Diagnosen für sie zu Nachteilen führen.
Ein Eingriff in Erfurt ist billiger als die gleiche Operation in München
Das Bundesversicherungsamt hat im November ein Sondergutachten seines Wissenschaftlichen Beirats veröffentlicht, der eine Reihe von Reformen vorschlägt, um die Manipulation der Kassen zu stoppen. Neben festen Regeln für Ärzte, wann sie welche Diagnose aufschreiben dürfen, wäre demnach eine einheitliche Kontrolle wichtig. Denn zurzeit werden die Kassen nicht nur vom Versicherungsamt, sondern auch von 16 unterschiedlichen Landesbehörden geprüft. Hier wäre eine Veränderung am dringendsten, sagt der Volkswirtschaftsprofessor Jürgen Wasem, der in dem Beirat sitzt. Es gibt dabei allerdings ein Problem: "Um eine Aufsichtsbehörde für alle Kassen zu schaffen, müsste man das Grundgesetz ändern", sagt Wasem. Und ohne die Zustimmung der Bundesländer funktioniert das nicht.
Doch die Länder haben beim Kassenausgleich ihre ganz eigenen Sorgen. Neben neuen Vorgaben für Ärzte und Ämter wird zurzeit auch diskutiert, ob der Ort, an dem ein Patient behandelt wird, stärker berücksichtigt werden sollte. Ende kommender Woche will der Wissenschaftliche Beirat ein weiteres Gutachten vorlegen, in dem er sich der Frage widmet, ob ein Finanzausgleich gerechter wäre, wenn der regional unterschiedliche Preis von Behandlungen einfließen würde. So zahlt ein Krankenhaus in Ostdeutschland seinen Pflegern zum Beispiel geringere Löhne; ein Eingriff in Erfurt wird dadurch im Durchschnitt billiger als die gleiche Operation in München. Dafür könnten Kassen in Zukunft entschädigt werden.
Die Ministerpräsidentin von Mecklenburg-Vorpommern, Manuela Schwesig (SPD), und ihr Thüringer Amtskollege Bodo Ramelow (Linke) haben bereits an Kanzlerin Angela Merkel (CDU) appelliert, eine solche Änderung zu verhindern. Sie fürchten, dass dann die ärmsten Ländern die teuersten Städte finanzieren müssen.
