Krankenversicherung: Eine Frage der Bewertung

Privat Krankenversicherte profitieren oft schneller von neuen Behandlungsmethoden als Kassenpatienten. Aber nicht immer ist das von Vorteil.

Sollen die gesetzlichen Krankenkassen die Knochendichtemessung bei Patientinnen und Patienten mit Osteoporose bezahlen, oder nicht? Über diese Frage hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) aus Ärztevertretern und Krankenkassen vom 23. Februar 2006 bis zum 11. Mai 2013 oder satte 94 Monate lang beraten. Nach der positiven Entscheidung dauerte es weitere acht Monate, bis die niedergelassenen Ärzte die Leistung bei den Krankenkassen abrechnen konnten. Die privaten Krankenversicherer haben bereits 1998 damit begonnen, die Kosten für das Verfahren zu erstatten, also 18 Jahre früher.

Den Vorgang schildern die renommierten Gesundheitsökonomen Anke Walendzik, Carina Abels und Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen in einer aktuellen Untersuchung zur Umsetzung neuer Methoden in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV). Die PKV-Gesellschaften erstatten die Kosten meist deutlich früher, so die Studie. Allerdings besteht das Risiko, dass auch Leistungen bezahlt werden, bei denen die wissenschaftliche Bewertung keinen Nutzen ergibt.

Die drei Wissenschaftler haben die im Zeitraum Anfang 2010 bis Ende 2019 ergangenen GBA-Beschlüsse zu insgesamt 29 neuen Verfahren unter die Lupe genommen. In Auftrag gegeben hat die Studie der PKV-Verband. Bei den Privaten dürfen sich Beamte, Selbständige und Angestellte mit Jahreseinkommen von mehr als 64 350 Euro versichern. Aktuell sind 8,7 Millionen Versicherte in der PKV, 73,4 Millionen sind es in der GKV.

Die PKV ist politisch unter Druck. Grüne, SPD und Linke wollen sie am liebsten abschaffen. Der Vorsitzende des PKV-Verbands, Ralf Kantak, sieht in der Studie einen Beleg für die Vorteile des dualen Systems aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung. "Dabei nimmt die PKV häufig die Rolle des Innovationsmotors ein", sagt Kantak, im Hauptberuf Chef der Süddeutschen Krankenversicherung. "Neue Verfahren und Medikamente müssen keine langwierigen Bewilligungsver­fahren abwarten." Diese Neuerungen würden dann vielfach, nach der abgeschlossenen Nutzenbewertung des GBA, auch von der GKV übernommen, sagt er.

Bei der Behandlung von Kassenpatientinnen dürfen Ärzte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht sofort anwenden, wenn sie zur Verfügung stehen. Zunächst muss der GBA prüfen, ob die Neuerung einen Nutzen hat, medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist. Das erfordert oft umfangreiche wissenschaftliche Prüfungen. Gibt der Ausschuss sein Okay, legen Vertreter der Krankenkassen und der Ärzteschaft in meist zähen Verhandlungen fest, wie die neuen Leistungen bezahlt werden.

Die 94 Monate, die der Prozess bei der Knochendichtemessung gedauert hat, sind noch nicht einmal der Rekord. Bei der Vakuumversiegelungstherapie bei Wunden hat der GBA 216 Monate gebraucht, auch, weil das Gremium das Prüfverfahren in Erwartung besserer Studien ausgesetzt hatte.

Die Beispiele Knochendichtemessung und Vakuumversiegelung seien "recht abgestanden", sagt dagegen GBA-Sprecherin Ann Marini. "Sie haben weder eine Aussagekraft für die Gegenwart noch für die Zukunft." Denn inzwischen sei gesetzlich vorgeschrieben, dass Methodenbewertungsverfahren für die ambulante Versorgung nach zwei Jahren abgeschlossen sein müssen. Darauf weisen die Studienautoren auch hin. Marini weiter: "Handelt es sich um neue Verfahren mit Hochrisiko-Medizinprodukten, sprechen wir sogar von sechs Monaten." Zwischen April 2019 und März 2020 habe der GBA mehr als 900 Verfahren bearbeitet, sagt sie. "Nur zwei Prozent davon konnten nicht fristgerecht abgeschlossen werden."

Die PKV sieht sich gern als Innovationsmotor, aber stimmt das auch?

Barbara Steffens hält das Prüfsystem grundsätzlich für notwendig. Sie leitet die Landesvertretung Nordrhein-Westfalen der Techniker Krankenkasse, der größten deutschen Kasse. Es sei unbestritten, dass der GBA gelegentlich sehr lange braucht, um seine Entscheidungen zu fällen, sagt Steffens, die früher Gesundheitsministerin in Nordrhein-Westfalen war. "Manchmal fragt man sich wirklich, warum das so ist." Die genaue Prüfung neuer Leistungen durch das Gremium ergebe aber Sinn. "Es geht um den Schutz der Patienten vor defizitären Methoden und auch vor überzogenen Kosten." Der GBA müsse genau abwägen, ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode problematisch ist.

Die PKV sehe sich gern als Innovationsmotor, sagt sie. "Das ist aber längst nicht immer der Fall." Gerade mit Blick auf die Digitalisierung kämen die Innovationen über die GKV ins System. Beispiele seien die elektronische Patientenakte oder die neuen Digitalen Gesundheitsanwendungen, also die Apps auf Rezept. "Die GKV ist klar der Motor von strukturellen Innovationen."

Bei den privaten Krankenversicherern gibt es kein dem GBA vergleichbares Prüfsystem für neue Leistungen. Voraussetzung ist, dass die Behandlung oder Untersuchung medizinisch notwendig ist - worüber manche PKV-Gesellschaft mit Versicherten auch gerne mal streitet. Wissenschaftliche Evidenz wird aber nicht vorausgesetzt, auch gibt es kein Wirtschaftlichkeitsgebot. Zur Erstattung der Leistungen sprechen Bundesärztekammer und PKV-Verband in manchen Fällen Empfehlungen aus. Eine Rolle spielen auch die verschiedenen Tarife.

Die Unterschiede in den Systemen und der Datenlage machen den Vergleich zwischen GKV und PKV schwer, betonen die Gesundheitsökonomen. Es gibt zur Erstattungspraxis bei den Privaten weniger öffentlich zugängliche Informationen als bei den Krankenkassen.

Die Privaten haben oft einen Vorlauf von vier bis 21 Jahren, heißt es in einer Studie

Für die GKV haben Walendzik, Abels und Wasem eine Zeitspanne von zehn bis 216 Monaten für die Entscheidungen des GBA ermittelt. Dort, wo ein Vergleich mit der PKV möglich ist, kommen sie auf einen Vorlauf der Privaten von vier bis 21 Jahren. 21 Jahre schneller war die PKV bei der Tonsillotomie, der operativen Verkleinerung vergrößerter Gaumenmandeln.

Die Untersuchung zeigt auch Fälle, in denen der GBA Methoden von der Versorgung von Kassenpatienten ausgeschlossen hat, ohne dass dies im PKV-System großen Widerhall gefunden hätte. Ein Beispiel ist die therapeutische Arthroskopie, die Gelenkspiegelung bei einer Arthrose des Knies. Das legt für die Wissenschaftler die Schlussfolgerung nahe, "dass im PKV-System hier weiter Leistungen ohne medizinischen Nutzen erbracht werden".