TUM Klinikum Rechts der Isar: Exzellente Gelenktherapie für mehr Lebensqualität

Wenn Gelenke dauerhaft Schmerzen verursachen und konservative Therapien nicht mehr helfen, kann ein künstliches Gelenk die Lebensqualität entscheidend verbessern. Patientinnen und Patienten wünschen sich wieder Schmerzfreiheit und mehr Beweglichkeit. Die moderne Endoprothetik bietet heute maßgeschneiderte Lösungen auf höchstem medizinischen Niveau. Die Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie am TUM Klinikum Rechts der Isar gehört zu den führenden zertifizierten Endoprothetikzentren Süddeutschlands. Jährlich werden hier rund 1400 Kunstgelenke implantiert mit ausgezeichneten Ergebnissen. „Seit 2019 setzen wir roboterassistierte OP-Verfahren ein und haben damit unsere chirurgischen Techniken nochmals verfeinert“, sagt Univ.-Prof. Dr. med. Rüdiger von Eisenhart-Rothe. „Wir können heute die Implantate exakt an die individuelle Anatomie des Patienten anpassen. Das verbessert die Funktion und erhöht die Lebensdauer der Endoprothese deutlich.“

Fast Track: moderne Behandlung mit ganzheitlichem Blick

Mit dem Fast-Track-Konzept wurde auch der Behandlungsprozess rund um die OP verbessert. Dank schonender Anästhesieverfahren, moderner Schmerztherapien und früher Mobilisation sind Patienten deutlich schneller wieder selbstständig. „Der Genesungsprozess ist individuell unterschiedlich, doch der Großteil der Patienten kann bereits am 3. Tag nach der Operation wieder nach Hause zurückkehren“, so von Eisenhart-Rothe. „Diese kürzere Verweildauer ist kein Selbstzweck, sondern das Resultat eines wissenschaftlich fundierten und optimal abgestimmten Behandlungsprozesses. Das positive Feedback unserer Patienten bestätigt unseren Ansatz.“

Mehr als nur schmerzfrei

Eine Gelenkarthrose geht mit Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Muskelabbau einher. Nach der Implantation eines Kunstgelenks bessern sich zwar Schmerz und Beweglichkeit, doch muskuläre Defizite bleiben oft bestehen und beeinflussen die Genesung. „Leider fehlt bislang ein einheitlicher wissenschaftlicher Konsens, ab wann und in welchem Umfang Patienten wieder in Alltag oder Sport einsteigen dürfen“, so von Eisenhart-Rothe. „Muskelkraft und -kontrolle werden in der Diagnostik kaum berücksichtigt - obwohl genau das entscheidend für den Rehabilitationsverlauf ist. Jeder Mensch hat andere muskuläre Voraussetzungen und ist dementsprechend schneller oder langsamer wieder fit.“

Wie im Leistungssport: präzise Testverfahren für Patienten

Während im Profisport Testungen nach Verletzungen selbstverständlich sind, existieren solche Verfahren in der Endoprothetikbislangnicht. Diese Lücke will Dr. Christina Valle, Oberärztin Medical Park Chiemsee und wissenschaftliche Mitarbeiterin der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, in einem multizentrischen Forschungsprojekt schließen. „Der Bedarf ist groß. Viele unserer Patientinnen und Patienten üben körperlich anspruchsvolle Tätigkeiten aus - sei es im Beruf oder beim Sport“, so Valle. In der laufenden Studie wendet sie ein etabliertes Testverfahren für Kreuzbandverletzungen auf Patienten mit Knieendoprothesen an. Muskelkraft, -masse und -koordination werden dabei zu verschiedenen Zeitpunkten gemessen, um den Genesungsprozess zu analysieren und mit den Daten der Alltagsaktivität zu verknüpfen. Vier Schwierigkeitslevel können die Probanden absolvieren - von der Alltagstauglichkeit bis hin zum komplexen Sport.

Gezielte Rehabilitation

„Viele denken, sie könnten mit dem neuen Gelenk direkt wieder alles machen - aber oft fehlen die muskulären Voraussetzungen“, sagt Valle. Genau hier setzt die Studie an: Mit Hilfe der Testungen sollen Normwerte ermittelt werden, die wissenschaftlich fundierte Empfehlungen für sportliche Betätigung ermöglichen.„Normwerte werden uns zeigen, wie fit ein Patient ist. Wir können damit Defizite bei der Rehabilitation erkennen und Trainingspläne individuell ausrichten, auch für spezielle Sportarten.“ Am Ende soll ein alltagstaugliches Testsystem stehen, das auch von niedergelassenen Ärzten und Physiotherapeuten unkompliziert angewendet werden kann.

Studienteilnehmer willkommen

Ab Ende Oktober können Patienten zudem nach einer Knieendoprothese oder bei Kniearthrose im Rahmen einer Studie mit Hilfe einer an der TUM entwickelten iOS-App ihre körperliche Aktivität der letzten Jahre gezielt darstellen und spezielle Beweglichkeits- und Funktionstests durchführen. So können erstmals langfristig Informationen über den Krankheitsverlauf unabhängig von Sprechstundenterminen gesammelt werden. Diese können gespeichert und ausgedruckt werden. Bei Interesse an der Teilnahme an einer der Studien wenden Sie sich bitte an: newknee.ortho@mh.tum.de, https://newknee.de

Medizin, die weiter denkt

„Unser Ziel ist es, die endoprothetische Versorgung ganzheitlich zu denken“, fasst von Eisenhart-Rothe zusammen. „Wir wollen unseren Patientinnen und Patienten nicht nur ein neues Gelenk einsetzen, wir wollen sie auch fit machen für das, was sie im Leben tun möchten - und zwar mit der Sicherheit, sich dabei weder zu überlasten noch zu verletzen.“

Die Muskellücke ist der Zugang

Die minimalinvasive Endoprothetik der Hüfte ist besonders gewebeschonend

Im Jahr 2007 wurde der Hüftgelenkersatz in der medizinischen Fachzeitschrift „The Lancet“ als „Operation des Jahrhunderts“ bezeichnet - inzwischen wird der Eingriff alleine hierzulande etwa 180.000 Mal im Jahr durchgeführt. Die endoprothetische Versorgung einer kranken Hüfte gilt daher zwar mittlerweile als Routineeingriff, dennoch gehört die Operation nach wie vor zu den besonders anspruchsvollen Verfahren; dies gilt umso mehr, wenn sie mithilfe der minimalinvasiven Technik durchgeführt wird. Es spricht jedoch vieles dafür, wann immer möglich und sinnvoll, einen minimalinvasiven Zugang zur Hüfte zu wählen, denn eine gewebeschonendere Vorgehensweise gibt es laut aktuellem Stand der Wissenschaft derzeit nicht.

Keine„klassische Schlüssellochchirurgie“

Allerdings: Streng genommen passt der Begriff „minimalinvasiv“ im Zusammenhang mit dem chirurgischen Vorgehen bei der Hüftendoprothetik nur bedingt. Denn hierbei sind die Hautschnitte mit ihren durchschnittlich fünf Zentimetern nicht mit den oftmals nur wenige Millimeter langen Schnitten der Schlüssellochchirurgie“, etwa im Rahmen einer Gelenkspiegelung oder Laparoskopie, vergleichbar. Das muss auch so sein: Immerhin werden Implantate von einigen Zentimetern Länge in den Körper eingebracht.

Richtig ist jedoch, dass die Schädigung des umliegenden Gewebes - im Gegensatz zur herkömmlichen Vorgehensweise - maximal ausgeschlossen wird: Muskeln, Sehnen und Nerven werden nicht durchtrennt oder abgelöst, sondern während des Eingriffs mit speziellen Instrumenten lediglich vorsichtig zur Seite geschoben und gehalten. Auf diese Weise lässt sich die Gewebeschädigung auf ein Minimum reduzieren, auch der Blutverlust bleibt gering. Die Vorteile liegen auf der Hand: Die Patienten leiden weniger unter postoperativen Schmerzen, sie erholen sich rascher von dem Eingriff und sind buchstäblich schneller wieder auf den Beinen. Im Allgemeinen sind auch der Krankenhausaufenthalt und die anschließende Rehabilitationszeit kürzer als nach der klassischen „offenen“ Operation.

Unterschiedliche Zugänge

Wichtigster Unterschied zwischen der klassischen und der minimalinvasiven Implantation ist der Operationsweg: Bei einer herkömmlichen Hüftgelenkersatz-Operation werden in der Regel seitliche (anterolaterale) oder hintere (dorsale) Zugänge verwendet, die einen Hautschnitt von etwa 15 Zentimetern erfordern. Vor allem aber müssen Muskeln und Sehnen durchtrennt werden, um über diese Operationswege zum erkrankten Hüftgelenk zu gelangen. Dies ist bei der minimalinvasiven Hüftoperation nicht der Fall: Hier nutzen die Chirurgin oder der Chirurg die natürlichen Lücken zwischen den Muskeln, um das Hüftgelenk zu erreichen. Das heißt: Weder die Muskeln selbst, noch das umliegende Gewebe werden besonders in Mitleidenschaft gezogen. Als besonders muskelschonend gilt der sogenannte Direct Anterior Approach, kurz DAA: Der Zugang zum Hüftgelenk erfolgt nicht von der Seite oder von hinten, sondern direkt von vorne (anterior). Dieser Operationsweg erlaubt dem Chirurgen, zwischen den Muskeln und ihren Innervationsgebieten hindurchzuarbeiten: Es werden Spezialinstrumente eingeführt, um das geschädigte Gelenk zu entfernen und die Prothese einzusetzen. Eine Variante ist der „„Bikini-Schnitt“, bei dem der Hautschnitt parallel zur Leistenfalte angelegt wird. Dies erlaubt dem Operateur, eine kosmetisch unauffällige und ästhetisch ansprechende Narbe zu hinterlassen, jedoch ohne auf die Vorteile der muskelschonenden Operationstechnik des direkten vorderen Zugangs verzichten zu müssen. Für den direkten anterioren Zugang spricht schließlich auch: Da die Muskeln intakt bleiben, bleibt auch die natürliche Gelenkstabilität erhalten - und das Risiko, dass die Hüftprothese ausrenkt (Luxation), ist geringer.

Schnellere Rehabilitation

Nach einer minimalinvasiven Hüft-OP beginnt die Mobilisation meist noch am Tag des Eingriffs, dabei kann das operierte Bein in der Regel sofort wieder voll belastet werden. Ein Großteil der Patienten benötigt schon wenige Wochen nach dem Eingriff nur noch gelegentlich eine Gehstütze; ein Leben ohne Einschränkungen ist etwa sechs Wochen nach dem gelenkersetzenden Eingriff wieder möglich. Bis dahin sollte man allerdings dem Muskel- und Weichgewebe - auch mithilfe eines maẞvoll umgesetzten Reha-Programms unter Anleitung eines Physiotherapeuten - Gelegenheit geben, sich zu erholen und an die neuen Verhältnisse anzupassen. Denn auch wenn die DAA-Technik die besten Voraussetzungen für eine optimale Integration des neuen Gelenks schafft, muss durch entsprechendes Training die hüftgelenknahe Muskulatur so aufgebaut werden, dass die neue Endoprothese dauerhaft stabil bleibt und damit ihren Zweck der verbesserten und schmerzfreien Mobilisierung erfüllt.

Wer ist geeignet?

Aktuelle Studien belegen, dass es kaum Kontraindikationen gibt, sogar Adipositas ist heutzutage in vielen Fällen kein zwingender Grund mehr, der herkömmlichen gegenüber der muskelschonenderen Vorgehensweise den Vorzug zu geben. Wichtig ist, dass der Operateur mit der minimalinvasiven Technik vertraut ist und den Eingriff schon viele Male durchgeführt hat - zumal die schmaleren Zugänge eine hohe chirurgische Präzision erfordern. Vor einer Operation ist es grundsätzlich wichtig, sorgfältig zu prüfen, ob die Patienten tatsächlich von einem Gelenkersatz profitieren oder ob eventuell konservative Therapieansätze die bessere Wahl sind. Zudem ist nicht entscheidend, welche OP-Technik für den individuellen, gelenkerhaltenden Eingriff der beste ist: Die Entscheidung für oder gegen ein künstliches Hüftgelenk sollte immer individuell getroffen werden, gegebenenfalls können zum Beispiel die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie bei dieser schwerwiegenden Entscheidung helfen.
Nicole Schaenzler

Raus aus der Schmerzhölle

Die multimodale Schmerztherapie kann starke Beschwerden vor und nach einer Gelenkersatz-OP lindern

Zwar sind Rückenschmerzen einer der häufigsten Gründe für einen Arztbesuch und verursachen von allen chronischen Schmerzerkrankungen die größten volkswirtschaftlichen Kosten. Doch auch vor oder nach einer Gelenkersatz-Operation können starke Beschwerden das Leben zur Schmerzhölle machen. Der Schweregrad und die daraus resultierenden Beeinträchtigungen sind allerdings in jedem Fall recht unterschiedlich: Das Spektrum reicht von einfachen und im Verlauf unproblematischen Beeinträchtigungen - wie bei Rückenschmerzen mit muskulärer Ursache - bis hin zu ernsthaften Erkrankungen, die jedoch eher selten sind. Die Schmerzen können ihren Ursprung in allen Anteilen des Stützgewebes des Rückens haben, also in den knöchernen Strukturen, hauptsächlich den Wirbelkörpern, in den Gelenken, Bandscheiben, Bändern und vor allem den Muskeln. Nicht selten trägt eine Nervenreizung zu einem ausstrahlenden Rückenschmerz bei, ohne dass es zu einer Nervenschädigung im Sinne eines neuropathischen Schmerzes gekommen ist.

Psyche berücksichtigen

Rückenschmerzen können sehr stark sein, sind aber selten auf eine spezifische Schädigung der Wirbelsäule zurückzuführen; meist ist das Zusammenspiel der einzelnen Strukturen gestört, dann spricht man von Funktionsstörungen, die zwar sehr schmerzhaft sein können, häufig aber nach relativ kurzer Zeit wieder abheilen. Typisch dafür sind beispielsweise reflexhafte Muskelverspannungen nach Fehl- oder Überbelastung. Generell ist es wichtig, zu Beginn ernsthafte Erkrankungen als Ursache der Rückenschmerzen auszuschließen.

Schwierig kann die Behandlung von Rückenschmerzen oder Beschwerden an Hüfte und Knie werden, wenn psychologische Faktoren hinzukommen. Diese als “yellow flags“ (gelbe Flaggen) bezeichneten Risikofaktoren können den Verlauf von Schmerzen nachhaltig beeinflussen und eine chronische Schmerzerkrankung nach sich ziehen. Aus mehrere Jahre umfassenden Beobachtungsstudien an Schmerzpatienten, sogenannten Längsschnittstudien, weiß man, dass beispielsweise beim Vorliegen depressiver Symptome eine Chronifizierung der Schmerzen wahrscheinlicher ist. Dies gilt auch für psychische Belastungen anderer Art, wobei neben frühen traumatischen Lebenserfahrungen besonders auch aktuelle Probleme in der Partnerschaft und/ oder am Arbeitsplatz Einfluss nehmen können.

Daher ist es wichtig, bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt im Krankheitsverlauf eine Überprüfung, ein sogenanntes Screening, auf psychosoziale Risikofaktoren durchzuführen und Patienten mit vermeidenden“ Bewältigungsstrategien zu unterstützen. Manchmal gelingt dies nur unter zusätzlicher Einbeziehung psychologischer Ansätze, in denen die Angst vor Bewegung abgebaut und konkrete Aktivierungspläne aufgestellt werden.

Für die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen wurden in den letzten Jahren sogenannte multimodale (verschiedene Ansätze einbeziehende) Behandlungsprogramme entwickelt. In ihnen werden medizinische, psychologische und physiotherapeutische Maßnahmen intensiv und vor allem kombiniert angewendet. Aktivierung steht dabei ganz oben auf der Liste der durchgeführten Maßnahmen, die als Einzel- und Gruppenbehandlungen durchgeführt werden. Psychotherapeutische Behandlungen gehören zum festen Bestandteil dieser Therapie. Es geht unter anderem auch um die individuell richtige Ausgewogenheit aus Be- und Entlastung und darum, wie man trotz Schmerzen ein Leben mit guter Qualität führen kann. Laut Studienergebnissen hat sich diese spezielle Kombination aus verschiedenen Behandlungsverfahren bei Patienten mit chronischen Schmerzen besonders bewährt und kann langfristige Erfolge für sich verbuchen.
dfr
Quelle: Michael Pfingsten,
Deutsche Schmerzgesellschaft