Krankenhaus Barmherzige Brüder, München: Weniger Schmerzen, mehr Lebensqualität

Krankengymnastik, Medikamente, eine speziell aufbereitete Eigenbluttherapie konservative Therapie kennt einige wirkungsvolle Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden infolge einer Kniegelenksarthrose. Doch leider gehört es zum Wesen der chronischen Gelenkerkrankung, dass sie fortschreitet – und dann kann es sein, dass die Therapien keine zufriedenstellende Besserung (mehr) bringen. Spätestens, wenn Alltagsaktivitäten durch anhaltende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen stark beeinträchtigt sind, beginnen viele, ernsthaft über einen künstlichen Gelenkersatz nachzudenken. Mit einer Gelenkembolisation lässt sich dieser Schritt hinauszögern – in Hinblick auf die limitierte Lebensdauer einer Prothese und einem dann notwendigen Prothesenwechsel ein Aspekt, der auch und gerade für jüngere Patientinnen und Patienten bedeutsam ist. Doch auch für betagte und hochbetagte Betroffene, die sich keiner Operation unterziehen können oder wollen, kann die Gelenkembolisation eine Option sein“, erklärt Privatdozent Dr. Tobias Jakobs, Chefarzt der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Krankenhauses Barmherzige Brüder München.

Bei der Gelenkembolisation, die von den Medizinern auch als Transarterielle Periartikuläre Embolisationstherapie, kurz TAPE, bezeichnet wird, handelt es sich um eine vergleichsweise junge minimalinvasive Schmerztherapie, die erstmals 2013 von dem japanischen Radiologen Dr. Yuji Okuno vorgestellt wurde. Studien bescheinigen der Methode bei chronischen Gelenkschmerzen eine gute Wirksamkeit und hohe Erfolgsquote, sodass die Hoffnung groß ist, dass die Gelenkembolisation über kurz oder lang eine Säule in der Behandlung der schmerzhaften aktivierten Arthrose wird. Wichtig zu wissen: Die Gelenkembolisation ist die Domäne der interventionellen Radiologie, deshalb ist eine Überweisung durch den behandelnden Orthopäden an einen spezialisierten interventionellen Radiologen nötig.

Herr Dr. Jakobs, eigentlich betrifft eine Gonarthrose vor allem den Gelenkknorpel, die neue Schmerztherapie setzt jedoch an den Arterien des Kniegelenks an. Was ist die Idee dahinter?

Privatdozent Dr. Jakobs: Noch sind die Wirkmechanismen der Kniegelenks arterien-Embolisation nicht vollständig entschlüsselt. Aktuelle Forschungen legen jedoch nahe, dass eine Arthrose nicht bloß eine reine Verschleißerscheinung ist, sondern auch einen entzündlichen Charakter hat. Dabei begünstigen die niederschwelligen Entzündungsreaktionen verschiedene strukturelle Veränderungen im Gelenk – bis hin zu einer sogenannten Neoangiogenese und Neuroneogenese: Es bilden sich neue krankhafte Mikrogefäße, die in das Gelenk beziehungsweise die Gelenkschleimhaut einsprossen. Dort sorgen sie für eine gesteigerte Durchblutung, was die Entzündung weiter anheizt und die Einsprossung übersensibler Nervenendigungen begünstigt, sodass ein Teufelskreis aus vermehrter Durchblutung und Schmerzen entsteht. Durch Überstimulation der Nerven übermitteln diese anhaltende Schmerzreize an das Gehirn, die dann auf Schmerzmittel und Physiotherapie kaum mehr ansprechen. Hier setzt die Kniegelenksarterien-Embolisation an: Werden die Gefäße gezielt verschlossen, also embolisiert, wird die Blutzirkulation unterbrochen, die Entzündungsreaktion wird gedrosselt, die Nervenendigungen sterben ab, der Schmerzreiz ans Gehirn wird unterbunden – und die Beschwerden verschwinden oder bessern sich zumindest deutlich.

Für wen ist die Behandlung geeignet?

Mit Blick auf den Kellgren-Lawrence-Score, der eine Arthrose in vier Schweregrade einteilt, ist das Verfahren für schmerzgeplagte Patienten geeignet, die Grad 2 bis 3 nicht überschreiten und Zeichen einer aktivierten „feuchten“ Arthrose in der Bildgebung (MRT) aufweisen. Für diese Patientengruppe ist die Gelenkembolisation vor allem dann eine Option, wenn sich die Beschwerden mit konservativen Maßnahmen nicht mehr ausreichend lindern lassen. Aber auch Betroffene, die zum Beispiel aufgrund einer Nierenerkrankung im Umgang mit Schmerzmitteln vorsichtig sein müssen, oder die sich zu jung beziehungsweise zu alt für einen künstlichen Gelenkersatz fühlen, profitieren von der Gelenkembolisation.

Wie läuft die Kniegelenksarterien-Embolisation ab?

Der Ablauf ähnelt dem einer Herzkatheteruntersuchung: Unter Röntgenkontrolle wird ein hauchdünner Katheter über die Leistenarterie unmerklich bis in die Endäste der gelenkversorgenden Arterien vorgeschoben, hierfür ist nur eine örtliche Betäubung in der Leistenregion notwendig. Durch Einspritzen eines temporären oder auch permanenten Embolisats wird das Gefäßbett der Gelenkschleimhaut/ Gelenkkapsel gezielt verschlossen, die übergießende Durchblutung wird lokal eingedämmt, und die schmerztransportierenden Nervenendigungen sterben ab. Die Blutversorgung des Gelenks insgesamt wird hiervon aber nicht negativ beeinflusst. Die Therapie ist ein schonendes und risikoarmes Verfahren. Viele Patienten spüren kurz nach dem Eingriff eine Verbesserung ihrer Beschwerden.

Ist die Embolisation von Dauer?

Nein, wir verwenden für die Embolisation in der Regel ein Embolisat, das vom Körper abgebaut wird, sodass sich die kleinsten Gelenkarterien nach einiger Zeit von selbst wieder öffnen. Das reicht für den angestrebten Therapieeffekt, ohne dass nennenswerte neben oder unerwünschte Langzeitwirkungen zu befürchten sind.

Wie hoch ist die Erfolgsquote?

Die Erfolgsquote ist hoch: Studien belegen, dass über 55 bis 80 Prozent der Patienten auch bis zu zwei Jahre nach dem Eingriff hochzufrieden mit dem Behandlungsergebnis sind.

Das Interview führte Nicole Schaenzler

Auf die Blutzuckerwerte kommt es an

Für Diabetiker ist eine Hüftoder Kniegelenkersatz-OP mit Risiken verbunden

Eine Hüft- oder Knieprothese ist bei fortgeschrittener Arthrose – und wenn sonst nichts mehr hilft – das Mittel der Wahl. Doch die Gelenkersatzoperation ist – locker gesagt – kein Spaziergang. Immerhin handelt es sich auch bei Einsatz modernster OP-Technik und mit einem erfahrenen Operationsteam – um einen Eingriff, der bis zu zwei Stunden dauern kann, abhängig von der Operationsmethode und dem Allgemeinzustand des Patienten, der Patientin.

Viele Risikopatienten

Bestimmte Vorerkrankungen können zudem zu Komplikationen führen. Dazu gehören Infektionen, Wundheilungsstörungen oder Thrombosen. Menschen mit Diabetes sind besonders gefährdet und sollten daher vor und nach der Operation entsprechend vorsichtig sein. Immerhin betrifft ein Diabetes hierzulande rund 8,5 Millionen Menschen, von denen jeder fünfte älter als 65 Jahre ist. Das schreibt die Deutsche Diabetes Gesellschaft. Damit ist genau die Altersgruppe betroffen, die nach wie vor am häufigsten auf eine Hüft- oder Knie-Endoprothese angewiesen ist.

Diabetes und Adipositas

Wie also die durchaus bestehenden Risiken minimieren? Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sehen in ihren Leitlinien zur Knie- und Hüftendoprothetik Diabetes mellitus als einen der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren. Die Leitlinien empfehlen eine präoperative Bestimmung des HbA1c-Wertes und des Nüchtern-Blutzuckers, insbesondere bei Patienten mit einem BodyMass-Index (BMI) über 30 kg/m², also bei adipösenPatienten, oder solchen mit weiteren Risikofaktoren wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein HbA1c-Wert über 7,0 Prozent gilt als kritisch, wobei präoperativ ein Wert unter 7,0 Prozent angestrebt werden sollte. Ist das nicht möglich, sollte den Fachgesellschaften zufolge der HbA1c zumindest unter 8,0 Prozent liegen. Ein HbA1c über 10,0 Prozent gilt als Kontraindikation. Diese Werte sind allerdings derzeit weiter in der Diskussion. Etliche Studien sprechen sich für eine striktere Blutzucker-Kontrolle mit Werten unter 7,0 Prozent aus.

Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die Leitlinien richten den Fokus ausdrücklich auch auf die Notwendigkeit einer engmaschigen interdisziplinären Zusammenarbeit von Diabetologen und Chirurgen sowie einer individuellen Risiko-Nutzen Abwägung. Zudem empfehlen sie eine verlängerte Antibiotikaprophylaxe und eine intensive postoperative Wundkontrolle, um das erhöhte Infektionsrisiko zu minimieren. Einige Metaanalysen zeigen, dass Diabetes mellitus mit einem deutlich erhöhten Risiko für postoperative Wundinfektionen einhergeht – und zwar um die Hälfte bis zu zwei Dritteln im Vergleich zu Patienten ohne Diabetes. Zudem steigt die Gefahr, dass sich die Prothese lockert – und damit ein erneuter operativer Eingriff notwendig wird.

Zusammengefasst heißt das: Diabetiker haben ein hohes Risiko, das sie mit entsprechenden Maßnahmen vor, während und nach der Operation senken können. Dazu gehört vor allem ein möglichst optimaler Blutzuckerwert, denn hohe Werte schwächen das Immunsystem und begünstigen bakterielle Infektionen. Optimal ist eine engmaschige Blutzuckerkontrolle vor, während und nach der Operation, idealerweise mit kontinuierlicher Glukosemessung (CGM). Diabetes erhöht das Risiko eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls während der Operation.

Durchblutungsstörungen und Nervenschäden – wie sie etwa beim diabetischen Fußsyndrom der Fall sind, können die Heilung verzögern. Voraussetzung für eine gelungene Hüft- oder Knie-Endoprothesenoperation ist die Zusammenarbeit von Diabetologen und Chirurgen. Dorothea Friedrich