Wer weiß schon, dass zum Rücken auch zwei Gelenke gehören? Jeweils links und rechts schräg unterhalb der Lendenwirbelsäule gelegen, stellen die Iliosakralgelenke die Verbindung zwischen dem Darmbein (Os ilium) und dem Kreuzbein (Os sacrum) her und sorgen so für die Kraftübertragung vom Ober- auf den Unterkörper.
Der Begriff „Gelenk“ ist allerdings etwas irreführend. Denn Darmbein und Kreuzbein sind über sehr straffe Bänder miteinander verbunden, dadurch haben die Iliosakralgelenke (ISG) deutlich weniger Spielraum für Bewegungen als die meisten anderen Gelenke. Und sie können auch nicht willentlich bewegt werden. Dennoch können die Iliosakralgelenke von ganz ähnlichen degenerativen Veränderungen betroffen sein, allen voran von einer Abnutzung der Gelenkflächen: Der Knorpel, der die knöchernen Gelenkflächen überzieht, nutzt immer mehr ab, bis die Gelenkflächen irgendwann ohne Dämpfung äußerst schmerzhaft aneinander reiben. Spätestens jetzt spricht der Arzt von einer Iliosakralgelenksarthrose - ein Krankheitsbild, das wie die „klassische“ Gelenkarthrose starke Schmerzen hervorruft und so die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Aber auch durch Verschleißerscheinungen der umliegenden Strukturen, zum Beispiel an den anheftenden Bändern oder an den angrenzenden Segmenten der Lendenwirbelsäule, können die Iliosakralgelenke in Mitleidenschaft gezogen werden. Die Folgen reichen von einer Überbeweglichkeit (Hypermobilität) bis hin zur schmerzhaften Einsteifung - eine Kompensationsmaßnahme des Körpers, um den Stabilitätsverlust des Gelenks auszugleichen.
Degenerativ veränderte Iliosakralgelenke bereiten über kurz oder lang praktisch immer Probleme. Typisch sind tief sitzende Schmerzen im unteren Rücken und Gesäßbereich, die vor allem nach längerem Sitzen auftreten, etwa am Arbeitsplatz oder nach einer längeren Autofahrt. Oft sitzt der Betroffene dann auf der gegenseitigen Gesäßhälfte, um die kranke Seite zu entlasten. Ausstrahlende Schmerzen in die Leistengegend und/oder in die Oberschenkelrückseite sind ebenfalls häufige Begleiterscheinungen. Deshalb wird meist erst einmal an eine Reizung des Ischiasnervs gedacht. Der ISG-bedingte Schmerz im Bein reicht allerdings nur selten weiter als bis zur Kniekehle. Hinzu können Beschwerden kommen, wie sie generell für eine Gelenkarthrose charakteristisch sind. Beispielsweise treten die Schmerzen bevorzugt morgens nach dem Aufwachen oder auch nach einer längeren Ruheposition auf, oft verbunden mit einem Gefühl der Steifigkeit. Später machen sich die Symptome jedoch immer häufiger auch im Ruhezustand bemerkbar. Im Extremfall kann es sein, dass man gar nichts mehr ohne Schmerzen tun kann, nicht einmal schlafen.
Schwierige Ursachenfindung
Obwohl bei etwa jedem dritten Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen die Ursache in den lliosakralgelenken liegt, kommt es immer wieder vor, dass die Erkrankung erst einmal nicht erkannt und damit nicht oder nicht angemessen behandelt wird. Tatsächlich ist die Diagnostik oft schwierig - auch weil andere Strukturen im unteren Wirbelsäulenbereich bei einer Funktionsstörung ganz ähnliche Symptome hervorrufen können, allen voran ein Wurzelreizsyndrom infolge eines Bandscheibenvorfalls, aber auch abgenutzte Facettengelenke der Lendenwirbelsäule oder ein Wirbelgleiten. Deshalb geht es bei der Untersuchung immer auch darum, andere potenziell infrage kommende Schmerzauslöser auszuschließen, die anders behandelt werden müssen. Die Möglichkeit, dass eine systemische Erkrankung vorliegt, darf ebenfalls nicht außer Acht gelassen werden. Denn gerade die Iliosakralgelenke sind ein häufiger Entzündungsort, wenn ein Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) besteht - eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, bei der die Wirbelsäule verknöchert. Deshalb kann gegebenenfalls auch eine Untersuchung mit der Magnetresonanztomographie (MRT) notwendig sein, um zum Beispiel mögliche Entzündungszeichen zu erkennen, wie sie oft mit einem Morbus Bechterew einhergehen.
Zum sicheren Nachweis einer ISG-Arthrose eignen sich bildgebende Verfahren wie Röntgen oder MRT allerdings oft nur bedingt. Deshalb gehört zur Diagnostik auch ein Test, bei dem ein Lokalanästhetikum unter Sichtkontrolle direkt in den Gelenkspalt des lliosakralgelenks injiziert wird. Bessern sich die Beschwerden schon kurz nach der Verabreichung deutlich, ist davon auszugehen, dass es das Iliosakralgelenk ist, das für die Beschwerden verantwortlich ist.
Verödung
Die konservative Behandlung sieht neben dem Einsatz von schmerzlindernden Medikamenten und Injektionen ins Schmerzgebiet - im Prinzip den gleichen wie sie auch im Rahmen der Diagnostik zur Anwendung kommen auch gezielte Wärmeanwendungen, eine Physiotherapie, mitunter auch Chiropraktik vor. Bewährt hat sich außerdem das Tragen einer Orthese, ISG-Stützgürtel genannt, zur Entlastung und Stabilisierung des Iliosakralgelenks. Leider ist es jedoch oft so, dass die Schmerzen zum Zeitpunkt der Diagnose bereits chronisch geworden sind, dann greift eine rein konservative Behandlung auf Dauer meist zu kurz. In diesem Fall ist der nächste infrage kommende Therapieschritt meist eine - in der Regel ambulant durchgeführte - „Radiofrequenz-Thermokoagulation“ oder „Radiofrequenz-Denervation“: Durch Hitzeimpulse (Radiofrequenzwellen), die über eine Sonde ins Schmerzgebiet gelangen, werden Nervenfasern, die den Schmerzreiz aus dem Gelenk an das zentrale Nervensystem übermitteln, gezielt verödet. Dadurch wird der Schmerzreiz gestoppt, und die Beschwerden lassen praktisch umgehend nach. Die Schmerztherapie wird seit Juli 2023 auch von der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft in ihrer Leitlinie zur Radiofrequenz-Denervation der Facettengelenke und des Iliosakralgelenks“ empfohlen - vorausgesetzt die Indikation stimmt und der Therapeut ist mit der Nervenversorgung (Innervation) des Gelenks bestens vertraut.
Versteifung
Und wenn doch eine Operation als letzte Lösung im Raum steht? Dann sollte der Eingriff, wenn möglich, minimalinvasiv erfolgen. Diese Vorgehensweise ist schonender als eine “offene“ OP, die postoperativen Schmerzen sind weniger stark ausgeprägt und auch das Komplikationsrisiko ist geringer; zudem verläuft der Genesungsprozess im Allgemeinen deutlich rascher. Meist ist der operierte Bereich bereits drei Wochen nach dem Eingriff wieder belastbar.
Ziel ist es, die beiden Gelenkflächen des Iliosakralgelenks durch Implantate miteinander zu verbinden, sodass sie nicht mehr gegeneinander beweglich sind, deshalb wird der Eingriff auch ISG-Arthrodese oder ISG-Fusion (= Versteifung) genannt. Häufig verwendete Implantate sind dreieckig geformt und mit einer speziellen Titanoberflächenbeschichtung versehen. Diese werden zwischen Darm- und Kreuzbein platziert, wodurch das Iliosakralgelenk seine Stabilität zurückerhält; hierzu trägt auch die spezielle Oberflächenbeschichtung zur Stützung der Knochenfusion bei. Auch wenn der Begriff „Versteifung“ etwas anderes suggeriert: Mit ausgeprägten Bewegungseinschränkungen muss im Allgemeinen nicht gerechnet werden. Im Gegenteil: Da das Schmerzproblem auf diese Weise mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit beseitigt wurde, dürfte die Beweglichkeit nun deutlich besser sein als vor dem Eingriff, im Idealfall ist auch (moderater) Sport wieder möglich.
Nicole Schaenzler
