Professor Clemens Cohen: "Viele wissen nichts von ihrer Nierenkrankheit!"

Unsere Nieren sind kleine Hochleistungsorgane und haben lebenswichtige Funktionen. Deshalb ist eine chronische Nierenerkrankung äußerst gefährlich. Denn das bedeutet, dass die Nieren über einen längeren Zeitraum nicht mehr ausreichend arbeiten und ihre Funktion teilweise - oder bei Fortschreiten der Erkrankung - vollständig einbüßen. Professor Clemens Cohen ist Internist mit Schwerpunkten Nephrologie und Rheumatologie sowie Chefarzt der Klinik für Nephrologie, Endokrinologie, Diabetologie, Angiologie und Rheumatologie der München Klinik Neuperlach. Wir sprachen mit ihm über Diagnostik und Therapie der chronischen Nierenkrankheit.

Herr Professor Cohen, es heißt ' Nieren sterben leise' - eine zu drastische Formulierung?
Professor Clemens Cohen: Richtig ist, dass allein in Deutschland etwa acht Millionen Erwachsene eine chronische Nierenkrankheit haben - und jedes Jahr sterben hierzulande laut dem Bundesministerium für Gesundheit rund 27.000 Menschen an ihren Folgen. Das Problem ist: Ein Nachlassen der Nierenfunktion verläuft lange Zeit ´leise', sodass viele erst einmal nichts von ihrer Erkrankung wissen. Denn die Niere ist enorm leistungsfähig und kann Einbußen ihrer Kapazitäten lange kompensieren. Erst wenn eine chronische Nierenkrankheit weit fortgeschritten ist, macht sie Beschwerden. Leider kommt hinzu, dass die nachlassende Filterfunktion der Nieren auch andere Organe und Organsysteme in Mitleidenschaft zieht. So gehört eine chronische Nierenkrankheit zu den Hauptrisikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sie führt zu Blutarmut, schädigt Knochen, verursacht Störungen des Nervensystems und kann viele weitere Komplikationen nach sich ziehen. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind Nierenkrankheiten eine der am schnellsten zunehmenden Todesursachen weltweit, bis 2040 könnten sie, so die Prognose, die fünfthäufigste Ursache für vorzeitige Todesfälle sein.

Kann man die chronische Nierenkrankheit als Volkskrankheit bezeichnen?
Auf jeden Fall. Letztes Jahr hat die WHO die chronische Nierenkrankheit offiziell zur globalen Volkskrankheit erklärt und eine Resolution verabschiedet, mit der sie die Mitgliedstaaten dazu auffordert, Konzepte für Prävention, Früherkennung und eine bessere Versorgung von Nierenkrankheiten zu entwickeln. Fachgesellschaften wie die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie setzen sich nun dafür ein, dass die vorgeschlagenen Maßnahmen in Deutschland zügig umgesetzt werden, dazu gehört auch die Forderung nach einem nationalen Nierenplan. 

Hierzulande ist oft von ' chronischer Niereninsuffizienz' die Rede. Ist damit das Gleiche gemeint wie '  chronische Nierenkrankheit'?
Tatsächlich wurde der Begriff,chronische Niereninsuffizienz' viele Jahre als Oberbegriff für chronische Funktionseinschränkungen der Nieren verwendet. Inzwischen haben sich die nephrologischen Fachgesellschaften jedoch auf ,chronische Nierenkrankheit' - oder ´CKD' für ´Chronic Kidney Disease' - als adäquatere Bezeichnung geeinigt, auch da sie der Komplexität und dem fortschreitenden, in verschiedenen Schweregraden verlaufenden Krankheitsprozess besser gerecht wird. Gerade in den ersten Stadien der CKD, wenn Laborwerte bereits eine leichte Abnahme der glomerulären Filtrationsrate oder eine erhöhte Eiweißausscheidung im Urin anzeigen, entgiften die Nieren den Körper meist noch ausreichend - anders als beim weit fortgeschritten Stadium, dem Nierenversagen, wenn Nierenersatzverfahren notwendig sind.

Welche Symptome können auf eine chronische Nierenkrankheit hinweisen?
Erste Anzeichen sind oft eher unspezifisch: Die Betroffenen fühlen sich zum Beispiel etwas müde und schwach, haben weniger Appetit und können sich schlecht konzentrieren. Auch eine Ausscheidung von schäumendem oder auch rotem Urin kann auftreten, gleiches gilt für Wassereinlagerungen, zum Beispiel an den Beinen oder um die Augen. Was nur wenige wissen: Ein neu aufgetretener Bluthochdruck kann ebenfalls Symptom einer chronischen Nierenkrankheit sein. 

Wie äußert sich das Spätstadium?
Im ´terminalen Stadium´ dem chronischen Nierenversagen, ist die Niere nicht mehr in der Lage, das Blut von den kontinuierlich anfallenden Stoffwechselabbauprodukten zu reinigen. Die Folge ist eine innere Vergiftung, eine Urämie, die sich zum Beispiel durch Schläfrigkeit, einem urinähnlichen Körpergeruch, starken Juckreiz, Übelkeit und Erbrechen, aber auch durch eine Herzbeutelentzündung, Stauungslunge, Blutungen, eine urämische Enzephalopathie und andere Symptome äußern kann - eine lebensbedrohliche Situation, in der nur noch eine Dialyse helfen kann.

Wodurch wird die chronische Nierenkrankheit verursacht?
Die Nierenfunktion kann grundsätzlich durch eine Vielzahl von Faktoren beeinträchtigt werden: autoimmunbedingte Schädigungen der Nieren, Folge von Bluterkrankungen, Unverträglichkeiten, genetische Erkrankungen und andere mehr. Am häufigsten wird eine chronische Nierenkrankheit aber durch zwei weitere Volkskrankheiten verursacht: Bluthochdruck und Diabetes. In Deutschland haben rund 40 Prozent der Menschen, die neu eine Dialyse brauchen, Diabetes. Deshalb ist es wichtig, beide Erkrankungen konsequent zu behandeln: Die regelmäßige Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten wie ACE-Hemmer oder Sartane und ein gut eingestellter Blutzuckerspiegel sind zentrale Säulen in der Prävention wie auch in der Therapie einer chronischen Nierenkrankheit. Zudem empfehlen die medizinischen Leitlinien ein systematisches Testen dieser Risikogruppen, um gegebenenfalls frühzeitig behandeln zu können.

Vor allem bei älteren Menschen wird häufig eine chronische Nierenkrankheit diagnostiziert. Ist das Alter ein Risikofaktor?
Das Alter ist tatsächlich ein Risikofaktor, die meisten Patienten mit einer diagnostizierten chronischen Nierenkrankheit sind älter als 60 Jahre. Dazu muss man wissen: Auch die Nieren altern. Bereits ab dem 40. Lebensjahr verlieren sie jedes Jahr etwa ein Prozent ihrer initialen Funktion. Der Funktionsverlust lässt sich an der glomerulären Filtrationsrate erkennen, die Auskunft über die Filterleistung der Nieren gibt, und die pro Jahr um etwa einen Milliliter pro Minute sinkt. Dieser natürliche Prozess muss jedoch nicht zwangsläufig in einen krankhaften Zustand münden.

Gemäß den festgelegten Grenzwerten ist die glomeruläre Filtrationsrate bei vielen älteren Menschen erniedrigt. Doch bei längst nicht allen droht ein Nierenversagen - oder?
Das ist richtig. Um möglichst zu vermeiden, dass ältere Menschen nicht unnötig pathologisiert werden, wenn ihre Nierenfunktion zwar leichtgradig eingeschränkt, aber für ihr Alter noch adäquat und stabil ist und zudem keine weiteren Anzeichen einer progredienten Nierenschädigung vorliegen, gibt es internationale Bestrebungen, anstelle starrer Grenzwerte altersbasierte Schwellenwerte für die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, kurz eGFR, einzuführen. In der Praxis stützt sich die Diagnostik aber ohnehin nicht allein auf den eGFR-Wert, sondern es kommt auf die diagnostische Gesamtschau an. Ein weiterer wichtiger Wert zur Beurteilung der Nierenfunktion und der Prognose ist zum Beispiel der Nachweis des Proteins Albumin im Urin. Eine solche Albuminurie ist Hinweis auf einen glomerulären Schaden, also der Filtereinheiten der Nieren. Bei gesunden Nieren kommt eine Ausscheidung von Albumin über den Urin praktisch nicht vor. Aber auch das individuelle Risikoprofil des Betroffenen wird mit einbezogen, also ob zum Beispiel gleichzeitig ein Bluthochdruck oder Diabetes bestehen. Das Ziel bei älteren Personen ist, ein altersgerechtes, nicht krankhaftes Nachlassen der Nierenfunktion, das nicht schnell voranschreitet, von einer behandlungsbedürftigen Nierenkrankheit zu unterscheiden.

Die Funktion der Nieren wird vor allem anhand von Laborwerten ermittelt. Wie aufwändig ist das Testen?
Bereits eine einfache Blut- und Urinuntersuchung genügt, um festzustellen, wie leistungsstark die Nieren sind. Einer der wichtigsten Werte erfasst die bereits erwähnte errechnete glomeruläre Filtrationsrate, die eGFR. Er wird aus dem Kreatininwert im Blut errechnet und gibt an, wie viel Blut die Nieren pro Minute reinigen. Das ebenfalls auf einem Befund vermerkte 1,73 m² bezieht sich auf die normierte Körperoberfläche. Anhand der eGFR lässt sich auch das Stadium der Nierenkrankheit ermitteln. Bei einer eGFR unterhalb von 60 Milliliter pro Minute oder bei bestimmten Symptomen oder Vorerkrankungen empfehlen die Leitlinien eine Urinuntersuchung auf Albumin und Kreatinin, der als Albumin-Kreatinin-Quotient beziehungsweise UACR angegeben wird. Bei manchen Personen, zum Beispiel mit einer sehr niedrigen Muskelmasse, kann auch die Bestimmung von Cystatin C und die Berechnung der eGFR mittels dieses Blutwertes helfen, die individuelle Nierenfunktion abzuschätzen.

Welcher eGFR-Wert legt eine chronisch eingeschränkte Nierenfunktion nahe? Grob gesagt, liegt eine chronische Nieren krankheit vor, wenn der eGFR-Wert unter 60 Milliliter pro Minute liegt, dieser Wert mindestens drei Monate besteht oder andere Anzeichen eines Nierenschadens, etwa eine relevante Albuminurie, vorliegen. Ein eGFR-Wert zwischen 30 und 44 gilt als mittelbis stark eingeschränkt. Zur Orientierung: Eine Dialyse wird in der Regel erst bei einem Wert unter 10 Milliliter pro Minute notwendig. Eine chronische Nierenkrankheit gilt als nicht heilbar. Welche Therapieziele stehen im Vordergrund? Die primären Ziele der Therapie sind die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion sowie ein Voranschreiten der chronischen Krankheit zu verhindern. Dies gelingt heute in vielen Fällen sehr gut - vorausgesetzt, die chronische Nierenkrankheit wird frühzeitig erkannt.

So stehen uns inzwischen sehr wirksame und zugleich sichere Medikamente zur Verfügung, mit denen das Fortschreiten einer chronischen Nierenkrankheit verzögert oder sogar gestoppt werden kann. Dazu gehören neben den oben genannten ACE-Hemmern und Sartanen vor allem die SGLT2-Hemmer, eine Wirkstoffklasse, die ursprünglich für Diabetiker entwickelt wurde und die nun bei Herz- und Nierenpatienten auch ohne Diabetes großen Nutzen bringt. Denn die SGLT2-Hemmer wirken kardiound nephroprotektiv. Außerdem hat sich der Einsatz des Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Finerenon bei Diabetikern mit Nierenkrankheit bewährt. Auch hier laufen Studien, ob der Nutzen nicht auch bei Personen ohne Diabetes gesehen wird - aber das ist noch zu zeigen. Zu einer erfolgreichen Behandlungsstrategie gehört auch, Risikofaktoren wie Rauchen oder hohes Cholesterin zu minimieren und Grunderkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes so gut wie möglich zu behandeln.

Was kann man tun, damit sich eine Nierenkrankheit gar nicht erst entwickelt?
An erster Stelle steht, den beiden Hauptrisikofaktoren der chronischen Nierenkrankheit, Bluthochdruck und Diabetes, vorzubeugen. Dies gelingt am besten mit einem gesunden Lebensstil, allen voran regelmäßige Bewegung, Rauchstopp, wenig Alkohol und eine mediterrane Ernährung. Das heißt, viel frisches Obst, Gemüse und gesunde Fette wie Olivenöl, dafür weniger rotes Fleisch, wenig Salz und insbesondere wenig hochverarbeitete Lebensmittel wie Fertigprodukte. Empfehlenswert ist außerdem eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von täglich 1,5 bis zwei Litern. Von diesen Maßnahmen profitieren auch Personen, deren Nierenfunktion bereits leicht beeinträchtigt ist. Ansonsten sollte man das Angebot der gesetzlichen Gesundheits-Check-ups ab 35 wahrnehmen, auf die man als gesetzlich versicherte Person alle drei Jahre einen Anspruch hat. Risikogruppen wird empfohlen, ihre Nierenwerte mindestens einmal jährlich überprüfen zu lassen.


Das Interview führte Nicole Schaenzler

Paradigmenwechsel in Diagnose und Therapie

Nierenscreening und moderne Medikamente können die chronische Nierenkrankheit stoppen

Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGFN) fordert ein Umdenken in der Diagnose und Therapie der chronischen Nierenkrankheit (CKD - Chronic Kidney Disease). Denn neue Studien zeigen der Fachgesellschaft zufolge: Mit modernen Medikamenten lässt sich der Krankheitsverlauf nicht nur bremsen, sondern oft sogar stoppen. Voraussetzung ist eine frühzeitige Diagnose.
Die DGFN fordert daher ein flächendeckendes Nierenscreening, besonders für Risikogruppen. So könnte die Zahl der Dialysepatienten deutlich sinken. Professorin Sylvia Stracke, Pressesprecherin der DGFN und Bereichsleiterin Nephrologie an der Universitätsmedizin Greifswald sagte: "Wir erleben einen Paradigmenwechsel. Erstmals stehen uns Therapien zur Verfügung, die eine Dialyse oft vermeiden oder um Jahre verzögern können." Doch das Potenzial bleibt ungenutzt, wenn Nierenschäden zu spät erkannt werden.

Lange Zeit symptomfrei
Die CKD bleibt oft über Jahre symptomfrei und wird oftmals entsprechend spät entdeckt. Doch ein Bluttest (eGFR) und ein Urintest (Albumin) genügen, um sie früh zu entdecken: eGFR misst die Filterleistung der Nieren. Albumin im Urin (UACR) ist das früheste Warnsignal - oft noch vor einem Abfall der eGFR. "Wer nur die eGFR prüft, übersieht viele Betroffene in einem Stadium, in dem wir heute besonders effektiv behandeln können", warnte Professorin Stracke. Aktuelle Studien belegen den Nutzen neuer Therapien: So senken SGLT2-Inhibitoren das Risiko eines Fortschreitens der CKD - selbst in fortgeschrittenen Stadien. 

Dies ist ein Ergebnis der (JAMA-Metaanalyse mit mehr als 70.000 Patienten, die im renommierten Fachjournal JAMA (Journal of the American Medical Association) veröffentlicht wurde. Die DGFN schreibt dazu: "Kombinationstherapien (SGLT2-Hemmer, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten, GLP-1-Agonisten) ermöglichen erstmals eine Remission - also eine Stabilisierung oder sogar Normalisierung der Nierenwerte.“ Professorin Stracke sagte dazu: "Unser Ziel ist nicht mehr nur, die Krankheit zu verlangsamen, sondern sie zum Stillstand zu bringen."

Frühzeitige Diagnose kann Dialyse verhindern
Aber: Wie die InspeCKD-Studie (Integrierte Strukturen zur Prävention und Erkennung der CKD) zeigt, wird CKD in Deutschland zu selten früh erkannt. So wird bei Risikopatienten, also solchen mit Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Bluthochdruck der entscheidende Urintest nur in 0,4 Prozent der Fälle durchgeführt. Eine verpasste Chance, denn"Früherkennung kann heute oft verhindern, dass es überhaupt zur Dialyse kommt", sagte Professorin Stracke. Die DGFN fordert daher, dass Screening (vor allem für die genannten Risikogruppen), Therapie und interdisziplinäre Zusammenarbeit Hand in Hand gehen müssen. Und: Moderne Medikamente müssen entsprechend den Leitlinien frühzeitig eingesetzt werden.



dfr