Pflege: Erst einmal noch leben

Wie geht es weiter bis zum Tod? Die Wünsche von Pflegeheimbewohnern werden neuerdings abgefragt - mancherorts aber eher unsensibel, meinen Experten. Arno Burgi/dpa

In Pflegeheimen werden alte Leute neuerdings gefragt, wie sie sich ihre letzen Jahre vorstellen - und wie sie sterben wollen. Experten geht das zu weit. Sie fordern, sehr viel sensibler vorzugehen.

Es könnte eine gute Nachricht aus den Pflegeheimen sein, wo oft nur von Personalmangel, Unterfinanzierung und unwürdigen Zuständen die Rede ist: Seit einigen Monaten gibt es in den straff organisierten Einrichtungen Mitarbeiter, die sich Zeit nehmen, um mit den Bewohnern zu reden. Sie hören ihnen zu, eine Stunde oder noch länger, fragen nach ihren Wünschen. Und bezahlt wird diese Zuwendung von der Krankenkasse. "Gesundheitliche Versorgungsplanung" heißt diese Leistung, die manche Experten allerdings zunehmend kritisch sehen. Und zwar nicht nur wegen des Themas, um das es geht: Wie stellen sich die Bewohner ihr Lebensende vor, wie wollen sie sterben?

Wenige Monate, nachdem die Versorgungsplanung in deutschen Heimen eingeführt wurde, stellt sich heraus, dass diese heiklen Gespräche nicht immer mit der nötigen Sensibilität geführt werden. Die Dortmunder Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin berichtet von Vorfällen, wo Heimbewohner schon bei ihrem Einzug nach ihren Sterbewünschen gefragt wurden. Pflegeschüler und Mitarbeiter von Heimen erzählen, dass mancherorts die Gespräche an externe Dienstleister ausgelagert worden seien. Wildfremde Menschen suchten die Einrichtungen auf, um mit den Bewohnern, die sie vorher nie gesehen haben, darüber zu sprechen, welche lebensverlängernden Maßnahmen sie im Ernstfall befürworten und was sie ablehnen. Die Neueingezogenen bekämen dadurch den Eindruck vermittelt, "dass ihr baldiges Ableben gewünscht wird", sagt die Pflegewissenschaftlerin Zegelin.

Rechtliche Grundlage für die Gespräche ist der Paragraf 132g des Fünften Sozialgesetzbuchs. Er beschreibt, was sich hinter dem sperrigen Begriff der gesundheitlichen Versorgungsplanung verbirgt: Die Bewohner eines Heims sollten "über die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase" beraten werden und "Hilfen und Angebote der Sterbebegleitung aufgezeigt" bekommen. Es solle "nach den individuellen Bedürfnissen des Versicherten insbesondere auf medizinische Abläufe in der letzten Lebensphase und während des Sterbeprozesses eingegangen" werden. Seit Anfang des Jahres rechnen Heime die Gespräche bei den Krankenkassen ab.

Hinter dem Gesetz steht eine Überlegung, die viele in der Pflege für sinnvoll halten: Heimbewohner sollen, möglichst im Vollbesitz ihrer körperlichen und geistigen Kräfte, festlegen, wie sie sich ihr weiteres Leben vorstellen. Nicht der Heimleiter oder ein Intensivmediziner entscheiden, welche Apparate wann eingeschaltet, welche Eingriffe vorgenommen werden, sondern die betroffenen Menschen selbst.

Die Patientenverfügung, das hat die Erfahrung gezeigt, reicht meist nicht aus, um Menschen vor medizinischen Eingriffen zu schützen, die sie eigentlich nicht wollen. In den Gesprächen zur gesundheitlichen Versorgungsplanung wird die Einstellung zum Leben, Leiden und Sterben abgefragt. Konkrete Szenarien kommen zur Sprache, medizinische Notfälle wie Schlaganfall, welche Art der Behandlung die Menschen wünschen, wenn sie selbst nicht mehr in der Lage sind, ihren Willen zu äußern. Die Ergebnisse werden festgehalten und geben ein wesentlich differenzierteres Bild vom Willen eines Menschen als standardmäßige Patientenverfügungen.

Die Pflegewissenschaftlerin Zegelin bezweifelt, dass ein einziges Gespräch reicht

So jedenfalls die Hoffnung von Befürwortern der Gespräche. Für den Meerbuscher Hausarzt und Palliativmediziner Jürgen in der Schmitten etwa bedeuten sie eine kleine Revolution, weil damit endlich die Autonomie der Patienten in den Vordergrund rücke. Die gängige Patientenverfügung beziehe sich nur auf Situationen, in denen der Tod ohnehin unausweichlich sei - "das ist eigentlich ein Witz". Mit der Versorgungsplanung werde nun eine Entscheidungsfreiheit eingeräumt, "die sich nicht nur auf todesnahe Behandlungen beschränkt", findet in der Schmitten.

Deutschlandweit werden seit kurzem Kurse angeboten. Sie sollen Interessenten auf die Gespräche in den Heimen vorbereiten. Das Problem: Weder der Gesetzgeber noch die Krankenkassen haben Auflagen gemacht, wer solche Kurse geben darf. Sie laufen nun an den Akademien von Sozialverbänden wie Diakonie oder Caritas, aber auch Bestattungsunternehmen sollen schon in diese Marktlücke gestoßen sein.

"Da gibt es einen ziemlichen Wildwuchs", beklagt der Göttinger Palliativmediziner Friedemann Nauck, der mit Jürgen in der Schmitten ein Konzept für eine qualifizierte Gesprächsbegleitung erarbeitet hat und selbst ausbildet für diesen neuen Beruf, "der eine Riesenverantwortung bedeutet". Pflegewissenschaftlerin Zegelin fürchtet, dass sich nicht alle dieser Verantwortung bewusst sind. Ein Taxifahrer aus ihrem Bekanntenkreis, der vor langer Zeit als Pfleger ausgebildet wurde, aber nie in dem Beruf arbeitete, habe ihr kürzlich erzählt, dass er einen Kurs absolviert habe, um Gespräche zur Versorgungsplanung zu führen. "Er sagte, dass er die 1600 Euro Kursgebühr schon reingeholt hat. Das ist für ihn leicht verdientes Geld, mit dem Taxifahren will er bald aufhören."

Zegelin kritisiert, dass diese Gespräche nicht selten mit Menschen geführt würden, die gerade ins Heim eingezogen sind. "Für die meisten ist das eine Phase, in der sie sehr verletzlich sind." Sie empfänden den Umzug häufig als Katastrophe. Natürlich gebe es auch beispielhafte Heime, doch allzu oft kümmere sich niemand um die Leute, ihre Biografie sei den Mitarbeitern unbekannt, nur ab und an würden sie routinehaft bespaßt. "Und plötzlich kommt einer um die Ecke und spricht mit ihnen, eine Stunde lang - und da geht es ums Sterben." Das sei nicht gerade ein erbauliches Signal an die alten Menschen.

Der wissenschaftliche Beirat des Deutschen Hospiz- und Palliativ-Verbands bemängelt, dass sich die Gespräche auf medizinische Behandlungsfragen beschränkten. Sterben werde so "zu einem medizinischen Planungsvorgang", und es gerieten "dominant medizinische Interventionen in den Fokus". Darin drücke sich vor allem der "Wunsch der Träger nach größerer Rechtssicherheit in der Alltagspraxis der Heime" aus. Eine Förderung der Patientenautonomie sieht der Beirat nicht. Die Planungsgespräche seien eher Ausdruck einer auf Selbstoptimierung getrimmten Gesellschaft. "Der Imperativ der Autonomie lautet: Du musst dein Leben selbst bestimmen, und natürlich auch dein Sterben."

Die Pflege-Expertin Zegelin bezweifelt zudem, dass ein einziges Gespräch reicht. Der Wille eines Menschen ändere sich ständig, die Einstellung zum Leben auch. Es sei unmöglich vorherzusagen, welche Schmerzen man aushalten wolle, und wann man es bevorzuge, Medikamente abzusetzen und Apparate auszuschalten. Ihre Beobachtung: "Unter sehr reduzierten Bedingungen kommt Vielen das Leben auf einmal sehr lebenswert vor."

Der Palliativmediziner Nauck kann die Einwände nachvollziehen. Er verweist aber auch auf die Missstände der Gegenwart: Noch immer verbrächten viele Menschen ihre letzten Tage auf Intensivstationen in den Krankenhäusern und müssten sinnlose Behandlungen über sich ergehen lassen. Das sei inhuman und teuer. Nauck sagt, er würde das Geld lieber in der Pflege einsetzen - nicht zuletzt, um den Menschen wieder einen menschenwürdigen Tod zu ermöglichen.