Wann immer so viel Geld auf dem Spiel steht, geht es um alles. Also auch um die Macht im Staate. Karl Rove, der einstige Chefstratege von George W. Bush, weiß das genau.
US-Präsident Barack Obama
(Foto: Foto: AP)Weshalb der republikanische Haudegen, da das Ringen beginnt um Amerikas Gesundheitssystem und um die Umverteilung von einem knappen Fünftel des Sozialprodukts, nun zum Kulturkampf bläst. Auf ewig Schaden nehme werde die Nation, falls Barack Obama seine Reform durchsetze - denn was, so warnt Rove, gebe es Schlimmeres als dies: "Amerika wäre auf dem Weg, ein Wohlfahrtsstaat nach europäischem Vorbild zu werden."
2300 Milliarden Dollar gibt das Land für seine Kranken aus. Jedes Jahr. Binnen 50 Jahren haben sich die Ausgaben verzehnfacht, und pro Kopf kostete Amerikas "Health Care" mit 6714 Dollar in 2006 ungefähr doppelt so viel wie das deutsche Gesundheitswesen.
Für reiche Patienten mit bestem Versicherungsschutz produziert Amerika Hochleistungsmedizin. Aber Indikatoren wie hohe Säuglingssterblichkeit oder mehr als 100.000 Todesfälle allein aufgrund von Infektionen in Hospitälern offenbaren, wie krank das US-System ist.
Die breite Masse wird nur mittelmäßig versorgt - oder gar nicht: 45,7 Millionen Menschen haben keinerlei Versicherung, weil die (durchweg privaten) Versicherungen für sie zu teuer sind. Oder weil chronisch Kranke niemanden finden, der ihnen eine Police verkauft.
All dies zu ändern, das hat seit Ende des Zweiten Weltkrieges noch jeder US-Präsidenten versprochen. Gelingen mochte es keinem. Bis heute legendär ist, wie Bill Clinton 1993 scheiterte: Unter fast konspirativer Federführung seiner Frau Hillary tüftelte das Weiße Haus monatelang an einem angeblich perfekten Plan für ein öffentliches Gesundheitssystem - um dann im Kongress am Widerstand der eigenen Partei und der geballten Lobbymacht von Versicherungswirtschaft, Pharmaindustrie und Ärzteschaft zu scheitern. Rückblickend räumen Demokraten ein, von dieser Pleite im ersten Amtsjahr habe sich Clintons Präsidentschaft nie erholt.
Barack Obama hat versucht, aus Clintons Niederlage zu lernen. Deshalb ermuntert er rechte wie linke Kongresspolitiker seit Monaten, selbst nach Kompromissen für eine Gesundung des US-Krankenwesens zu suchen. Erst jetzt, da die ersten tausend Seiten dicken Gesetzesentwürfe kursieren, lässt der Präsident durchblicken, was er selbst will. So wie am Montag, da er zur Jahrestagung von Amerikas Ärzteverband AMA nach Chicago jettete, um persönlich um den Rückhalt der Mediziner zu buhlen.
Als Lockangebot brachte er etwas mit, was die Ärzte jubelnd beklatschten: Präzisere Regeln sollen die Flut von Millionen-Prozessen eindämmen, in denen hochspezialisierte Advokaten auf Schadensersatz für vermutete Kunstfehler klagen.
Deutlicher denn je hat Obama den Ärzten in Chicago ins Gesicht gesagt, was er ihnen im Gegenzug abverlangt. Zwei Prinzipien sind es, die seine Reform prägen: Erstens will er jene 120 bis 150 Milliarden Dollar, die der künftige Schutz aller Nichtversicherten pro Jahr kosten wird, nicht durch neue Staatsschulden finanzieren. Also müssen alle Tribut zollen - durch höhere Steuern oder, wie die Ärzte, mit geringeren Honoraren. Zweitens hat sich Obama entschlossen, einen Systembruch zu wagen: Erstmals soll eine nicht-private, ergo per Staatsmacht organisierte Krankenkasse helfen, allen Amerikanern eine medizinische Grundversorgung zu garantieren.
Obama nennt diese Kasse harmlos "eine öffentliche Option". Jerdermann könne, aber niemand müsse zugreifen. Rechte Strategen wie Karl Rove hingegen malen schon aus, dass das Gespenst des Sozialismus vordringen werde in jeden OP-Saal, in jedes Ärztezimmer. Hier beginnt der Widerstand der Lobby - und, politisch gefährlich für Obama, das Grummeln moderater Demokraten über dessen "zu radikale Ideen".
Der Vorwurf, Obama wolle "die Regierung zwischen Arzt und Patienten" stellen, verfängt bei vielen Amerikanern. Tatsächlich hat sich Obama, ansonsten ein Pragmatiker, leicht nach links bewegt: Im Wahlkampf hatte er sich noch von seiner innerparteilichen Konkurrentin Hillary Clinton distanziert, die eine Versicherungspflicht für jeden Amerikaner forderte. Am Montag hat Obama bestätigt, er sei bereit zur Wende.
"Nun wetteifert mal schön"
Der Grund für diesen Umschwung ist freilich nicht linke Ideologie, sondern strikt kapitalistisches Kalkül - um die Kosten zu drücken. Das einfachste Beispiel dafür sind die medizinischen Kosten der Nichtversicherten: Wenn einer dieser 45,7 Millionen Menschen krank wird, verschleppt er sein Leiden, um letztlich in der Notaufnahme eines Krankenhauses zu landen. Das kostet, und dafür wird jeder US-Bürger zur Ader gelassen - per Steuern und mit einer tausend Dollar höheren Versicherungsprämie.
Angst und bange wird der privaten Versicherungswirtschaft. Gegen eine öffentliche Kasse, gestärkt mit staatlicher Rückendeckung, sei niemand von ihnen gewappnet. "Das ist, als wenn man einen riesigen Elefanten in einen Raum mit lauter Mäusen sperrt und sagt: 'Nun wetteifert mal schön!'", wettert auch der republikanische Senator Lamar Alexander.
Ganz falsch ist das nicht: Nur eine mächtige, weil allgemeine Gesundheitskasse erlangt die Marktmacht, um Einsparungen zu erzwingen. Schon heute gelingt es Medicare und Medicaid, den beiden staatlich subventionierten Systemen für Senioren und für Arme, gegenüber Hospitälern und Pharmaherstellern 20 bis 30 Prozent billigere Honorare und niedrigere Tablettenpreise durchzusetzen.
Diese Ersparnisse hat Obama längst eingeplant. Nur: Das reicht nicht. Alle Berechnungen prophezeien, dass die Gesundheitsreform ohne höhere Steuern nicht auskommt. Ursprünglich wollte Obama dazu nur die Reichsten der Reichen angehen, per Kürzung ihrer Abschreibungen. Inzwischen muss sich Obama deshalb mit einer anderen Idee anfreunden: Bisher bekommen die meisten Amerikaner ihre Krankenkasse steuerfrei vom Arbeitgeber bezahlt. Bald könnte der Fiskus zugreifen.
Das ist extrem unpopulär, wie Obama nur zu genau weiß: Noch voriges Jahr hat er diesen Vorschlag von John McCain, seinem republikanischen Herausforderer, bekämpft.