Süddeutsche Zeitung

Gesundheit:Kritischer Eingriff ins System

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Gesundheitsminister Lauterbach will, dass mehr ambulant operiert wird. Doch die stationäre Behandlung im Krankenhaus wird bisher höher vergütet. Der Blick ins Ausland zeigt: Es geht auch anders.

Von Rainer Stadler

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) eilt der Ruf voraus, dass er nicht selten die richtigen Ideen hat, aber oft an deren Umsetzung scheitert. Im Moment arbeitet er offenbar daran, diesen Ruf zu untermauern. Vor wenigen Wochen hatte er Pläne angekündigt, ambulante Behandlungen ausbauen zu wollen, um die nach drei Jahren Pandemie arg gebeutelten Kliniken zu entlasten. Wissenschaftler fordern das schon länger, Fortschritte in der Medizin machen heute bei vielen Eingriffen einen längeren Aufenthalt im Krankenhaus unnötig. Deshalb wäre der nächste logische Schritt gewesen, sich als Minister mit den Medizinern, die ambulant operieren, an einen Tisch zu setzen und zu überlegen, wie sich das Ziel erreichen lässt.

Vielleicht kommt das ja noch. Vorerst hat Lauterbach den HNO-Ärzten, die vergleichsweise häufig ambulant operieren, in der Bild -Zeitung unethisches und inakzeptables Verhalten vorgeworfen. Der Grund: Mehrere Berufsverbände hatten Anfang des Jahres dazu aufgerufen, keine Termine für Mandel-OPs bei Kindern mehr zu vergeben, nachdem der Betrag, den die Krankenkassen für den Eingriff vergüten, um einige Euro gesunken war. Lauterbach warf den Medizinern daraufhin vor, sie würden Kinder leiden lassen, "um höhere Honorare zu erpressen".

In England, Frankreich, Dänemark oder Norwegen wird viel mehr ambulant operiert

Dass sich der Minister so äußert, noch dazu über die Medien statt mit den Beteiligten selbst zu sprechen, stößt nicht nur Christian Deindl sauer auf, Kinderchirurg in Nürnberg und Präsident des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren (BAO). Lauterbach wolle einfach nicht zur Kenntnis nehmen, dass Mandel-OPs bei Kindern schon zuvor schlecht bezahlt waren, und mit der neuerlichen Absenkung nun "die Grenze der Zumutbarkeit überschritten" ist. Ambulante Eingriffe würden seit jeher mäßig honoriert, seit Jahren seien die Sätze nicht erhöht worden, trotz zuletzt kräftig gestiegener Kosten. Das Thema wird an diesem Freitag und Samstag auch die Teilnehmer des Bundeskongresses Chirurgie in Nürnberg beschäftigen.

Der Hamburger Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg, der seit 2015 dem Sachverständigenbeirat Gesundheit und Pflege des Gesundheitsministeriums angehört, stimmt zu. Die Anreize für ambulante Operationen seien derzeit in Deutschland "nicht ausreichend". Schreyögg hat vor zwei Jahren eine Studie vorgelegt, die unter anderem nachweist, dass in England, Frankreich, Dänemark oder Norwegen wesentlich mehr ambulant operiert wird als in Berlin oder Bielefeld.

Die Trendwende haben die Verantwortlichen dort nicht einfach verordnet, der Schlüssel liegt in der Vergütung. Ambulante Operationen werden in diesen Ländern von den Kassen genauso honoriert wie stationäre Eingriffe, zum Teil sogar besser. Das hat zum raschen Ausbau von chirurgischen Zentren geführt, auch in den Krankenhäusern selbst. Ambulante Operationen erfordern schließlich ebenso wie stationäre Behandlung eine funktionierende Infrastruktur und geschultes Personal.

Auch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) drängt auf einen Umbau der Finanzierung in Deutschland: ZI-Vorstand Thomas Czihal führte kürzlich aus, dass Leistenbruch-OPs 3,4-mal höher honoriert werden, wenn sie stationär erfolgen. Entsprechend häufig ist der Anteil der Eingriffe in Kliniken, er beträgt 96 Prozent. Ganz anders sei die Situation bei Operationen eines Grauen Stars. Sie würden, stationär erbracht, nur 1,8-mal so hoch vergütet. Entsprechend hoch der Grad der Ambulantisierung: 84 Prozent. "Eine möglichst hohe Vergütung für die ambulante Durchführung wird ein wichtiger Anreiz zur Förderung der ressourcenschonenden ambulanten Behandlung sein", folgert ZI-Vorstand Czihal.

Die Umstellung des Vergütungssystems ist kompliziert

Die Botschaft ist angekommen in der Politik. Ende vergangenen Jahres wurden der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beauftragt, eine sektorengleiche Vergütung für bestimmte Eingriffe festzulegen. Bisher gibt es getrennte Vergütungssysteme für ambulante und stationäre Behandlungen, und diese Praxis begünstigt die Krankenhäuser. Lange Zeit lautete die Begründung: Die Kliniken bieten die bessere Medizin, die Sicherheit der Patienten ist - gerade bei Komplikationen - dort eher gewährleistet als in Arztpraxen. Inzwischen besteht Konsens, dass es bei vielen einfachen Operationen keinen qualitativen Unterschied macht, ob sie ambulant wie stationär vorgenommen werden. Insofern sind einheitliche Honorare nur konsequent.

Von heute auf morgen lässt sich das Vergütungssystem allerdings nicht umstellen. Länder wie England und Frankreich haben mit einer Auswahl von Eingriffen begonnen. Schreyögg empfiehlt, in Deutschland mit Operationen zu starten, die häufig sind, aber bisher kaum ambulantisiert. So lasse sich der größte Effekt erzielen. Was die Honorierung der Eingriffe angeht, gibt es dann drei Optionen: Stationäre Eingriffe werden zunächst höher vergütet als ambulante, weil die Kosten im Krankenhaus nun einmal höher sind, und erst mit der Zeit angeglichen. Zweite Option: Sie werden sofort angeglichen. Gesundheitsökonom Schreyögg empfiehlt die dritte Option: eine "maßvolle Überfinanzierung" der ambulanten Eingriffe. Im Ausland hat sich gezeigt, dass dies die Ambulantisierung am schnellsten vorantreibt.

In jedem Fall wird der Weg holprig, denn für viele Eingriffe bleibt die zweigeteilte Vergütung vorerst bestehen. Krankenhäuser werden also weiter nach dem Fallpauschalensystem finanziert, niedergelassene Ärzte rechnen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Auch innerhalb dieses Rahmens haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Vereinigung zuletzt versucht, die Ambulantisierung voranzutreiben. Manche Eingriffe werden seit Anfang des Jahres besser bezahlt.

Aber weil insgesamt nicht mehr Geld in das System fließt, gab es für andere Behandlungen Abschläge. Betroffen waren nicht nur die HNO-Ärzte, auch die Dermatologen beschweren sich über die Abwertung kleinerer Hautoperationen. BAO-Präsident Deindl rät Fachärztinnen und Fachärzten "unter diesen Gegebenheiten" davon ab, weiter auf ambulante OPs zu bauen. Gesundheitsökonom Schreyögg dagegen hofft, dass es mit der Einführung der sektorengleichen Vergütung Streits wie zuletzt um die Mandel-OPs bald nicht mehr geben wird.

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