Es ist, als würde der Automechaniker die Zündung einstellen und hinten beim Auspuff anfangen. Als würde der Maler das Zimmer weißeln - aber bei geschlossener Tür durch das Schlüsselloch hindurch. Daher kommt auch der landläufige Begriff für das, was Ärzte Laparoskopie nennen oder minimalinvasiv: Schlüsselloch-Chirurgie. Bei zahlreichen Operationen, die früher blutig vor sich gingen, dem Patienten hinterher noch starke Schmerzen bereiteten und große Narben hinterließen, genügen heute ein paar kleine Schnitte. Durch sie führt der Chirurg kleinste Geräte ein, tut damit, was zu tun ist, wobei er am Bildschirm verfolgt, wo er was schneidet, zieht, zur Seite schiebt.
Ayman Agha sitzt in seinem Büro im Klinikum Bogenhausen und sagt, dass noch kein Patient die minimal-invasive Methode abgelehnt habe, wenn er sie ihm anbat. Dabei mutet Agha seinen Kranken gelegentlich eine Menge zu: Er will die Möglichkeiten der schonenden, unblutigen Operationen erweitern - und muss dafür manchmal auch etwas ausprobieren.
Erfahrung und Wagemut
Neulich zum Beispiel, da kam ein junger Mann zu ihm, der hatte einen Nebennierentumor. Zwei Universitätskliniken hatten eine Operation abgelehnt - zu groß war der Tumor, nicht festzustellen, ob er denn bösartig war oder nicht. Agha schaute sich Röntgenbilder und alles andere an und entschied schließlich: Das geht durch's Schlüsselloch. So geschah es. Der Krebs war glücklicherweise gutartig, alles Kranke konnte in einem Stück herausgeholt werden. Der junge Mann verließ das Klinikum nach vier Tagen auf seinen eigenen Beinen.
Wenn Medikamente nicht mehr helfen, die Auswirkungen von Parkinson zu lindern, kann ein operativer Eingriff helfen. Bernhard Haslinger vom Klinikum rechts der Isar setzt bei der tiefen Hirnstimulation auf Elektroden und Stromstöße.
Um sich an eine solche Operation heranzuwagen, braucht es nicht nur Wagemut, sondern auch viel Erfahrung und Können. Ayman Agha beziffert die Zahl der Nebennieren-Tumore, die er operiert hat, auf mehr als 500. Deshalb wischt er auch Lehrbuchwissen und Behandlungsstandards zur Seite, wenn er eine Chance sieht: Normalerweise wird eine Operation mit dem Endoskop für unmöglich erachtet, wenn der Tumor größer ist als fünf Zentimeter - denn so groß sind in der Regel die Schnitte für das Endoskop. Und weil der Tumor unverletzt an einem Stück herausgeholt werden muss, darf er logischerweise nicht größer sein als das Loch, durch das er soll. "Die Dinger sind aber so gut wie nie kugelrund", sagt Agha. Im Fall seines jungen Patienten war die Geschwulst zwar zwölf Zentimeter lang - aber nur fünf Zentimeter breit. Der Arzt musste ihn also, nachdem er losgeschnitten war, in der Bauchhöhle so drehen, dass er mit der Schmalseite durch das Loch passte. Es gelang.
Seit einem Jahr ist Ayman Agha, 50 Jahre alt, Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie in Bogenhausen. Zuvor war er an der Uni-Klinik Regensburg, wo er sich auch mit einer Arbeit über Laparoskopie habilitiert hat. Zum Einstand in München genehmigte ihm die Geschäftsführung der gebeutelten Städtischen Kliniken einen nagelneuen Operationssaal mit allen Möglichkeiten, die die minimalinvasive Methode heute bietet - natürlich nicht als Willkommensgeschenk ohne Hintergedanken, sondern aus handfesten medizinischen wie wirtschaftlichen Interessen heraus: "Wir wollen Referenzzentrum werden", sagt Agha.
Auch Tumore werden minimalinvasiv entfernt
Referenz, Vorbild und Schrittmacher für andere - da hat sich auf dem Gebiet der Schlüsselloch-Chirurgie eine Menge getan, seit in den Achtzigerjahren die ersten Gallenblasen auf diese Art entfernt wurden. An Tumore haben sich die Chirurgen lange nicht herangetraut, weil sie, verkürzt gesagt, ihren eigenen Fähigkeiten nicht trauten: Würde mit dem Endoskop die gleiche Qualität erzielt werden wie bei einer offenen Operation, würden sie wirklich alles erwischen, nichts verletzen und keine kranken Zellen zurücklassen? Ende der Neunzigerjahre begann es beim Mastdarmkrebs, dann Dickdarm und Nebennieren - mittlerweile operiert Agha auch Speiseröhrenkrebs minimalinvasiv, eine Methode, die er selbst "technisch anspruchsvoll" nennt. Und dann die Bauchspeicheldrüse - 16 bis 20 Zentimeter lang, vier Zentimeter breit, zwei Zentimeter dick und so im Bauchraum platziert, dass unglücklicherweise alles in der Nähe ist: der Magen, der Zwölffingerdarm, die Leber, die Milz, dazu noch die großen lebenswichtigen Blutgefäße im Bauch. Da muss ein Chirurg schon sehr genau wissen, was er tut, wenn er dort ohne direkten Sicht- und Tastkontakt operieren will.
Bei Frakturen an Arm, Bein oder Hüfte kommen normalerweise Nägeln und Schrauben zum Einsatz. Markus Stumpf vom Klinikum der Barmherzigen Brüder hingegen setzt auf Kunststoff und UV-Licht.
Ayman Agha ist zuversichtlich, auch das über kurz oder lang hinzubekommen - und experimentiert bei anderen Operationen schon mit einer Methode, die das ohnehin schon schonende Verfahren noch schonender machen soll: Für gewöhnlich benötigt der Arzt vier kleine Schnitte um den Nabel herum. Bei der Single-Port-Technik gibt es nur einen Schnitt, durch die alle Geräte durchgefädelt werden. Das ist dann ungefähr so, als würde der Maler beim Weißeln durchs Schlüsselloch nicht ab und zu den Standort wechseln - sondern gleich das ganze Haus streichen, alles auf einmal, durchs Schlüsselloch in der Haustür.