Orthopädie: Gute Geschäfte mit Plattfüßen

Seit Jahrzehnten verschreiben Orthopäden Schuheinlagen - obwohl diese in den meisten Fällen nutzlos sind.

,,Sie brauchen unbedingt Einlagen, sonst landen Sie eines Tages im Rollstuhl'', ermahnt der Orthopäde die junge Frau, die irritiert auf ihre Füße starrt. Was vergleichsweise unverdächtig aussieht, klingt als Diagnose beunruhigend: Knick-Spreiz-Senkfuß steht auf dem Rezept, mit dem der Arzt seine Patientin zum Sanitätshaus schickt.

Im Volksmund heißt das Plattfuß. Für die Untersuchung hat ein Blick genügt, und auch die Therapie ist klar: Nach eigenem Gutdünken fertigt der Orthopädietechniker Maßeinlagen, zwei Paar zahlt weitgehend die gesetzliche Krankenkasse. Die Einlagen soll die Patientin ständig tragen - andernfalls drohen angeblich schwere Knie- und Rückenbeschwerden.

Orthopäden und Sanitätshäuser folgen damit einer eingespielten und einträglichen Tradition, die allerdings einen Makel hat: Für Notwendigkeit und Nutzen der Behandlung fehlt jeglicher wissenschaftliche Beweis. Nach einer methodisch guten Untersuchung, die den Nutzen von Einlagen demonstriert, sucht man vergebens.

"Es gibt eine klare Regel: keine Beschwerden - keine Einlagen"

Während jedes neue Medikament seinen Wert erst in aufwändigen, kontrollierten Studien unter Beweis stellen muss, genügt bei orthopädischen Hilfsmitteln allein die jahrzehntelange Erfahrung der Ärzte, damit die Kassen die Kosten übernehmen. Dabei existiert im Lehrbuch zwar die Idealform eines gewölbten Fußes; doch die sichtbare Abweichung von dieser Norm bedeutet noch keineswegs, dass ein Mensch jemals Beschwerden entwickeln wird. Viele Menschen laufen problemlos ein Leben lang auf platten Sohlen.

,,Es gibt eine klare Regel: keine Beschwerden - keine Einlagen'', sagt Hans Henning Wetz, Leiter der Klinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation in Münster. Auch bei Schmerzen im Fuß seien Einlagen keineswegs das Mittel erster Wahl. ,,Einlagen helfen, wenn man die Ursache der Schmerzen erkannt hat. Das kann man aber nur nach einer sehr gründlichen Diagnose.'' Die aber kostet Zeit und Mühe, die in der täglichen Praxis meist fehlen. ,,Die meisten Ärzte zücken schnell ein Rezept, und dann nützen die Einlagen oft nichts'', kritisiert Wetz.

So sei eine häufige Ursache von Fußbeschwerden gar nicht der weit verbreitete Senkfuß, sondern eine Verkürzung der Wadenmuskeln, die zum sogenannten funktionellen Spitzfuß führen. Ein Anzeichen dafür ist, wenn man auf dem Rücken liegend die Beine nicht bei angewinkelten Füßen senkrecht nach oben strecken kann. Und auch für die Behandlung von Senkfüßen seien oft andere Behandlungsmethoden wie Fußgymnastik, Fußreflexzonenmassage oder manuelle Therapie angezeigt.

,,Einlagen muss man ganz gezielt einsetzen - auf keinen Fall darf man einfach nur die Diagnose auf ein Rezept schreiben'', so Wetz. Vielmehr müsse der Arzt dem Orthopädietechniker genau spezifizieren, welche Art von Einlage angefertigt werden und was damit erreicht werden soll.

Plattfüßig geboren

Im Idealfall wölbt sich der menschliche Fuß in zwei Richtungen. Zum einen zieht sich ein Längsgewölbe von der Ferse zum Vorderfuß - wenn dieses verflacht ist, spricht man von einem Senkfuß. Knickt dabei zusätzlich der Knöchel nach innen ein, nennt man das einen Knickfuß. Ein kleineres Quergewölbe spannt einen Bogen zwischen den Ballen des Vorderfußes. Wenn dieser Bereich verflacht und die Zehen auseinanderstreben, lautet die Diagnose Spreizfuß.

Knick-, Spreiz-, Senkfüße treten häufig in Kombination auf, Einzelformen sind eher selten. Weil die Fußwölbung in erster Linie durch Muskelkraft aufrechterhalten wird, ist unter Fachleuten inzwischen umstritten, ob man den Füßen mit einer starren Unterlage überhaupt einen Gefallen tut. Denn diese stützen zwar ein zu schwach ausgeprägtes Gewölbe; da die Muskeln aber dadurch entlastet werden, schwächen sie womöglich langfristig die natürliche Fußmuskulatur.

Besonders heikel wird es, wenn Kinder schon im frühen Alter Einlagen bekommen - hier drängen besorgte Eltern oft auf eine schnelle Korrektur. Dabei kommt jedes Kind mit platten Fußsohlen auf die Welt. Babyfüße sind mit einer Speckschicht gepolstert und ein stützendes Fußgewölbe bildet sich erst durch das Laufen während der ersten sechs bis zehn Lebensjahre. In einer der wenigen Untersuchungen zu dem Thema hat Martin Pfeiffer an der Universitätsklinik für Orthopädie in Wien im vergangenen Jahr die Füße von mehr als 800 drei- bis sechsjährigen Kindern untersucht und mit einem dreidimensionalen Laserscanner vermessen (Pediatrics, Bd.118, S.634, 2006).

Während 54 Prozent der Dreijährigen einen Knick-Senkfuß hatten, waren es unter den Sechsjährigen nur noch 26 Prozent. Nur in einem einzigen Fall jedoch war die flache Fußform krankhafter Natur. Dessen ungeachtet trug jedes zehnte Kind Einlagen, was zum Zeitpunkt der Untersuchung laut Pfeiffer fast immer unnötig war.

,,Kinderfüße entwickeln sich in diesem Alter erst, und das passiert mit oder ohne Einlage'', so Pfeiffer. In manchen Familien hätten die Menschen einfach flache Füße, so wie es auch abstehende Ohren gäbe. Der Nutzen von Einlagen ist bei Kindern laut Pfeiffer eigentlich bei keiner Indikation ratsam. Ohnehin sind Eltern und Kinder mit der Handhabe der Einlagen offenbar überfordert: Viele der von Pfeiffer untersuchten Kinder trugen linke und rechte Einlage vertauscht oder sogar mit der Unterseite nach oben.

In den seltenen Fällen von wirklich krankhafter Fußentwicklung seien dagegen andere Maßnahmen als Einlagen notwendig. Eine völlige Absage will der Forscher den Einlagen aber dennoch nicht erteilen: Angesichts der großen Schar von praktizierenden Orthopäden ,,setze man sich da in Brennnesseln'', und wissenschaftliche Studien zu dem Thema gäbe es kaum. Mit seiner Arbeit findet er in Fachkreisen kaum Aufmerksamkeit: ,,Ich habe sie in Berlin und Wiesbaden vorgestellt, aber es gab kaum ein Echo.''

Vorwurf der Scharlatanerie

Wie viele Einlagen in Deutschland jährlich verschrieben werden, darüber vermag niemand Auskunft zu geben. Spanische Ärzte der Universität Malaga haben vor acht Jahren etwa 1200 Kinder im Alter von vier bis 13 Jahren untersucht. Von diesen trug jedes siebte Kind Einlagen - ohne einen erkennbaren Zusammenhang zur Fußform. Anhand dieser Zahl rechneten die Forscher aus, dass die spanische Provinz Malaga mit knapp 1,5 Millionen Einwohnern jedes Jahr umgerechnet etwa vier Millionen Euro für Einlagen bei Kindern ausgab - in der Regel unnötig, wie auch die spanischen Ärzte konstatierten.

In deutschen Arztpraxen floriert derweil ein neues Geschäftsmodell. Mancher Orthopäde klärt seine Patienten inzwischen unumwunden über die Zweifel am Nutzen der starren, konventionellen Einlagen auf. Als moderne, alternative Behandlung von schmerzenden Füßen empfiehlt der Arzt dann ,,sensomotorische'' oder synonym auch ,,propriorezeptive'' Einlagen, zu denen die Kassen allerdings keinen Cent zuzahlen. Stimmt der Patient vorab einer Zahlung von mindestens 300 Euro zu, wird er in einer Sondersprechstunde eingehend untersucht und erhält direkt vom Arzt ein Paar Einlagen, die durch individuell aufgepolsterte Bereiche angeblich die Muskulatur stimulieren sollen.

Als Scharlatanerie bezeichnet Hans Henning Wetz das Verfahren. Er leitet auch die deutsche Prüfstelle für orthopädische Hilfsmittel, wo die neumodischen Einlagen untersucht wurden. ,,Keine der beiden hier durchgeführten Studien konnten ein Einfluss dieser Einlagen auf Haltung und Statik der Probanden nachweisen'', fasst Wetz das Ergebnis zusammen. Die teure Zusatzleistung würde ganz bewusst vom Handwerk lanciert. Den subjektiv empfundenen Erfolg der Patienten erklärt sich Wetz durch die Macht der Suggestion: ,,Bei manchen Patienten reicht schon eine Erhöhung der Einlage an ein einer Stelle um einen halben Millimeter.''

Barfußlaufen stärkt die Fußmuskulatur

Auch Ludger Gerdesmeyer, der den Arbeitskreis Evidenzbasierte Medizin der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie leitet, hält den Erfolg der teuren Zusatzleistung vor allem für einen Placeboeffekt. ,,Einen Wirksamkeitsnachweis gibt es nicht - allerdings für die alten Einlagen auch nicht'', sagt er. Ohnehin beruhe der Erfolg vieler medizinischer Anwendungen zu 80 Prozent auf einem Placeboeffekt. Dieser würde umso stärker, je intensiver sich ein Patient betreut fühle und je mehr Eigenleistung er erbringen müsse. Ist die teure Entscheidung einmal getroffen, dann ignoriert der Patient so gut wie möglich auch ein Ausbleiben eines therapeutischen Effekts.

Wem dieser heilmächtige Glaube fehlt, für den wird die Entscheidung in der orthopädischen Praxis nicht leicht. Ein Trost ist immerhin, dass genauso wenig wie der Nutzen von Einlagen auch ein Schaden durch die Kork-Lederlappen nachgewiesen ist. So kann jeder bei schmerzenden Füßen den bunten Markt der orthopädischen Hilfsmittel austesten, soweit der Geldbeutel es zulässt.

Darüber hinaus gibt es einen ärztlichen Rat, über den sich alle Experten einig sind und der absolut nichts kostet: Barfußlaufen - egal auf welchem Untergrund - stärkt die Fußmuskulatur und damit das Fußgewölbe. Besonders Kinder sollten ihre Schuhe so oft wie möglich ausziehen. So weiß man aus Untersuchungen in Indien, dass Kinder, die meist feste Schuhe tragen, dreimal so häufig platte Füße haben wie Kinder, die überwiegend barfuß laufen.