Es ist kein Bohrer, den der Zahnarzt da hält, sondern eine kleine Bürste. Damit streicht er über die Mundschleimhaut des Patienten, dort, wo er einen verdächtigen weißen Fleck entdeckt hat.
Die Zellen in dem Abstrich werden von einem Spezialisten, einem Cytopathologen, untersucht. Brush-Biopsie nennt sich die neue Methode zur Früherkennung von Mundkrebs.
Befürworter halten sie für eine "sanfte Alternative" zur bislang üblichen operativen Entnahme einer Gewebeprobe und hoffen, dass sie Standard in Zahnarztpraxen wird. Verschiedene Tests sind bereits auf dem Markt.
Seit kurzem wirbt sogar die Gmünder Ersatzkasse (GEK) für die Brush-Biopsie - mit Zahnärzten sollen "Gespräche zur Mundkrebs-Vorsorge" geführt werden, um die Methode bekannter zu machen.
"Wir verstehen nicht, warum die Brush-Biopsie nur so wenig eingesetzt wird", sagt GEK-Sprecher Stefan Dudey. Es gehe der GEK allein um das Wohl der Versicherten, denen schmerzhafte Eingriffe erspart blieben - und nicht etwa darum, dass die Krankenkasse Geld sparen könnte, wenn die bei Tumorverdacht bisher übliche chirurgische Gewebeentnahme entfallen würde. Eine histologische Untersuchung mit Gewebsschnitt kostet 70 Euro, die Variante mit der Bürste hingegen nur 25 Euro.
Mitentwickelt wurde die Brush-Biopsie von Alfred Böcking, Leiter des Instituts für Cytopathologie der Universität Düsseldorf. "Wenn du einen Fleck hast, lass dir ein Bürstchen machen", rät er.
Die Bekämpfung von Mundkrebs - jährlich erkranken 5000 Deutsche daran - habe in den vergangenen 50 Jahren kaum Fortschritte gemacht. "Dies könnte daran liegen, dass die herkömmliche Gewebeentnahme mit einem Skalpell viele Patienten abhält, verdächtige rote und weiße Flecken der Mundschleimhaut rechtzeitig untersuchen zu lassen", mutmaßt Böcking in der Hochglanzbroschüre Mit Zellen statt Skalpellen, die über Möglichkeiten der Cytopathologie in der Krebs-Früherkennung informiert.
Die GEK gibt das Heft heraus, das Anfang März erschien. Ein Beitrag auf der Titelseite des kasseneigenen Kundenmagazins GEK Info (01/2007) verkauft den Ratgeber als "groß angelegte Studie", mit der "die Zuverlässigkeit und Effizienz der Methode untermauert" werde.
Dass Mundkrebs oft zu spät erkannt werde, weil Patienten Angst vor der histologischen Untersuchung hätten, behauptet Böcking - belegen kann er es nicht. Aber der Düsseldorfer Mediziner ist von der "sanften und preiswerten" Alternative zur "blutigen Messerbiopsie" überzeugt. Seit 2005 werde das Verfahren von einigen gesetzlichen Kassen bezahlt.
Flecken, die ohnehin auffallen
Alfred Böcking hat sich schon mal für einen cytopathologischen Krebstest eingesetzt - um das Engagement wieder einzustellen. 2005 warb er mit der Kölner Firma MedWell für die mikroskopische Untersuchung von abgehusteten Zellen aus der Lunge.
MedWell bot den Sputum-Test zur Lungenkrebs-Früherkennung an; Böcking tauchte als Experte in Produktbroschüren auf. Er glaube weiterhin an die Methode, sagt Böcking heute; aber wegen fehlender Unterstützung gebe es kaum ausgebildetes Personal, das den Lungen-Test machen könne. Er spezialisiere sich darum, sagt Böcking, auf Gebiete, wo er auf mehr positive Resonanz hoffen könne - etwa cytopathologische Tests auf Mundkrebs.
Mit einer Treffsicherheit von 99,1 Prozent, so Böcking, sei die Brush-Biopsie der histologischen Untersuchung ebenbürtig. Böcking beruft sich auf eine "umfangreiche" Vergleichsstudie mit mehr als 1000 Patienten, die an der Universität Leipzig durchgeführt worden sei, bislang aber noch nicht veröffentlicht wurde. Autor ist Torsten Remmerbach, ehemaliger Schüler von Böcking, der sich in seiner Habilitation an der Uni Leipzig mit der Brush-Biopsie befasste.
Den Nutzen der Brush-Biopsie beurteilen Experten zurückhaltend. Untersuchungen, die belegen, dass eine Bürsten-Biopsie die Heilungschancen von Menschen erhöht, die an Mundkrebs leiden, gibt es nicht. Kleine Studien wie die von Remmerbach, bei denen die Brush-Biopsie mit der Gewebeentnahme verglichen wird, sind nicht aussagekräftig genug und die Patientenzahl gering. Omar Kujar von der Universität Manchester, der für die Cochrane Collaboration Methoden zur Mundkrebs-Früherkennung bewertet hat, ist unzufrieden. Die Daten von Remmerbach seien "interessant", doch die Beweiskraft sei niedrig.
Die Tumore, an denen Remmerbach das Verfahren getestet habe, seien zumeist zwei bis drei Zentimeter groß gewesen, kritisiert Martin Kunkel, Kieferchirurg an der Mainzer Universitätsklinik. "Da braucht man keine Brush-Biopsie mehr, solche Tumoren müssen dem Zahnarzt ohnehin sofort auffallen."
Kunkel mahnt systematische Studien für kleine Tumoren im Frühstadium an. Das seien Mundschleimhaut-Erkrankungen, die mit der Bürsten-Biopsie eigentlich erfasst werden sollten. "Die Brush-Biopsie ist nicht der onkologische Zauberstab des Zahnarztes", so Kunkel.
Mit der Bürste gegen den Tumor
Die Studien sind nicht das einzige Problem. Beim Zellabstrich können sich Fehler einschleichen. Torsten Remmerbach selbst macht Einschränkungen: "Trotz einfacher Handhabung können für Ungeübte bei der Entnahme Schwierigkeiten in den verschieden Regionen der Mundhöhle auftreten", heißt es auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Orale Diagnostika (DGOD).
Die DGOD ist im Februar 2004 von Remmerbach gegründet worden. Hier kann der Zahnarzt nicht nur ein von Remmerbach entwickeltes Orca-Brush Bürstenbiopsie-Set für 55 Euro bestellen, sondern für 130 Euro auch ein Einführungsseminar buchen: Denn "unter Berücksichtigung der nicht unerheblichen Folgen einer insuffizienten Abstrichentnahme für den Patienten" sei "die individuelle Schulung den Zahnärzten dringend zu empfehlen".
Die Methode der mikroskopischen Untersuchung von Zellen zur Frühdiagnose von Krebs mithilfe eines Watteträgers war schon in den 1950er-Jahren beschrieben worden. Doch die Idee wurde wegen stark variierender Ergebnisse verworfen. Remmerbach hat das Verfahren wieder aufgegriffen, und den Watteträger durch eine Bürste ersetzt.
Doch nicht nur bei der Zellentnahme können sich Fehler einschleichen, die das Ergebnis verfälschen. Auch die Auswertung erfordert Know-how. Sie könne nur von wenigen spezialisierten Fachleuten erfolgen, bei den Geräten zur Auswertung müssen Richtlinien der European Society of Analytical and Cellular Pathology (ESACP) beachtet werden. "Das ist aber heutzutage weitgehend der Fall", sagt Remmerbach.
Kein onkologischer Zauberstab
Auf der Internetseite der DGOD werden Experten empfohlen: "Wir arbeiten mit den Besten zusammen." Per Link landet man bei Alfred Böcking und dessen Institut für Cytopathologie an der Universität Düsseldorf. Böcking spricht von "Schützenhilfe" für den früheren Studenten, der mit seinen Orca-Sets nur Verluste gemacht habe.
"Herr Böcking ist nicht an dem Unternehmen beteiligt, er erhält auch kein Beraterhonorar", versichert DGOD-Geschäftsführer Remmerbach. Der Bürstenverkauf laufe übrigens zufriedenstellend, genaue Zahlen will er nicht nennen. "Das Brush-Set kommt bei Zahnarztkollegen gut an. Wir verkaufen mehrere Tausend Stück im Jahr."
Durch das Engagement der GEK könnten weitere Tausend hinzukommen. Die Gefahr, dass mit der zweifelhaften Brush-Biopsie ein weiterer Test auf den Markt kommt, der aus Gesunden verunsicherte Patienten macht, sieht GEK-Sprecher Stefan Dudey nicht. "Wenn ein Mensch durch uns von dem Test erfährt und ihn machen lassen will, soll er das tun. Das wird schon kein Massenphänomen werden."