Jeder Mensch hat das Recht, frei über seinen Tod zu entscheiden. Dabei darf er auch Sterbehilfe in Anspruch nehmen. Das hat das Bundesverfassungsgericht vor fünf Jahren unmissverständlich klargestellt. Seither ist assistierter Suizid, also das Sterben mit Hilfe anderer, in Deutschland grundsätzlich legal. Über die damit verbundenen Hoffnungen und Befürchtungen diskutierten die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, Claudia Bausewein, und der Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben (DGHS), Dieter Birnbacher, in einem SZ-Gesundheitsforum. Dieser Text ist eine Zusammenfassung des Gesprächs.
SZ: Das Thema Sterbehilfe weckt große Emotionen, wie zuletzt auch der gemeinsame Suizid der Kessler-Zwillinge gezeigt hat. Sehen Sie es positiv, dass sich die Gesellschaft so intensiv damit auseinandersetzt? Oder macht Ihnen das Bauchweh?
Claudia Bausewein: Grundsätzlich respektiere ich, dass es das Recht auf assistierten Suizid gibt. Aber ich wundere mich schon über die Berichterstattung. Eigentlich berichten Medien nicht über Suizide, weil es dadurch zu Nachahmungen kommen kann. Doch beim assistierten Suizid gibt es wie im Fall Kessler immer wieder Berichte, manche sind sehr romantisierend. Ich befürchte, dass auch hier Nachahmung befördert wird.
Dieter Birnbacher: Das sehe ich nicht so. Die Situation beim assistierten Suizid ist grundsätzlich anders als bei den konventionellen Suiziden. Es geht eben nicht um Impulstaten, die man zu Recht verhindern will. Vielmehr sind das Leute, die sich schon sehr lange Gedanken über ihr Lebensende gemacht haben. Einem assistierten Suizid gehen viele Wochen und Monate der Entscheidungsfindung voraus. Das Interesse an der Thematik wird durch Presseberichte natürlich geweckt. Aber der Entschluss wird nicht direkt getriggert.
Nach dem Tod der Kessler-Zwillinge hat die DGHS an einem einzigen Tag 700 neue Mitglieder bekommen. Begrüßen Sie denn die wachsenden Zahlen?
Birnbacher: Ich halte es für positiv, dass die Möglichkeit, assistierten Suizid in Deutschland legal zu bekommen, stärker publik geworden ist. Der Tod der Kessler-Zwillinge hat noch einmal aufgezeigt, wie die rechtliche Lage ist. Das war ja in vielerlei Hinsicht ein ungewöhnlicher Fall: Es war ein Paar-Suizid, wie wir ihn sonst hauptsächlich von ganz alten, symbiotisch verbundenen Ehepaaren kennen, wo ein Partner schwer krank ist und der andere fürchtet, allein weiterleben zu müssen. Doch bei den Kessler-Zwillingen war es eine Lebensentscheidung, die vorsorglich getroffen worden ist, um einer möglichen Pflegebedürftigkeit zu entgehen. Wir sehen: Die deutsche Rechtslage lässt so etwas zu.
Bausewein: Das sehe ich kritischer. Es gibt Sterbehilfeorganisationen, die entsprechende Wartezeiten haben und verschiedene Regularien, um die Freiverantwortlichkeit der Entscheidung sicherzustellen. Aber ich sehe auch mit Sorge, dass es neuere Organisationen gibt, bei denen es keine Mitgliedschaften mehr braucht, die Wartezeiten zwischen Antrag und Durchführung sehr kurz sind und die Kosten höher. Da entwickelt sich eine Dynamik, die ich für bedenklich halte.
Welche Regeln gibt es denn überhaupt?
Birnbacher: Es kommt lediglich auf die Freiheit des Entschlusses an. Dieser muss durchdacht und wohlerwogen sein, konstant über eine gewisse Zeit bestehen und nicht durch Druck von anderen ausgelöst werden. Und derjenige, der diesen Entschluss äußert, muss urteils- und entscheidungsfähig sein. Er darf also nicht durch eine akute psychische Krankheit oder eine akute Krisensituation in seiner Urteilsfähigkeit eingeschränkt sein.
Bausewein: So einfach ist das allerdings gar nicht zu überprüfen. Man muss genau hinschauen: Weshalb kommen Menschen in so eine Situation? Sie sagen in der Regel nicht grundsätzlich: Ich will nicht mehr leben. Sondern sie sagen: So, wie mein Leben jetzt ist, ist es nicht mehr lebenswert. Deshalb müssen wir fragen: Was macht die Not aus? Auch wissen wir, dass solche Wünsche fluktuieren können. Es gibt Tage, wo jemand sagt: Ich will nicht mehr, ich kann nicht mehr. Und Tage später hat es sich geändert. Man muss den Menschen in ihrer Not begegnen und ihnen Unterstützung und Hilfe anbieten.
Bei konventionellen Suiziden weiß man: Menschen, die gerettet wurden, sind oft froh, dass es nicht geklappt hat. Wie stellen Sie sicher, dass das bei Ihren Mitgliedern nicht ähnlich ist, Herr Birnbacher?
Birnbacher: Es ist nicht vollständig auszuschließen, dass es einen solchen Fall geben könnte. Aber das entscheidende Kriterium für Suizidassistenz ist, dass jedes Schwanken ausgeschlossen ist. Wenn die Stimmung sich ändert, muss man die Wartezeit verlängern. Ich teile die Skepsis hinsichtlich der kommerziellen Anbieter. Es muss sichergestellt sein, dass die Stabilität des Entschlusses gegeben ist.
Welche Sterbehilfeorganisationen sind denn in Ihren Augen seriös?
Birnbacher: Wir haben in Deutschland drei Organisationen, die im Wesentlichen den gleichen Regeln folgen. Die DGHS ist die größte und bekannteste. Dann gibt es noch den Verein Sterbehilfe und Dignitas.
Wie läuft so ein assistierter Suizid ab?
Birnbacher: Zunächst muss man seit mindestens einem halben Jahr bei uns Mitglied sein, um Impulshandlungen auszuschließen. Wenn man dann einen Antrag auf Sterbehilfe stellt, wird dieser zunächst von Psychologen und Sozialarbeitern in der Papierform begutachtet. Es geht darum, offensichtliche Fälle von nicht vorhandener Urteils- und Entscheidungsfähigkeit auszuschließen. Wird positiv entschieden, folgt ein erstes persönliches Gespräch mit einem Arzt und einem Juristen. Informationen werden bereitgestellt, etwa, dass der Antragsteller die Infusion selbst öffnen muss. Auch werden die Motive für den Suizid, die familiäre Situation, der Werdegang, die Lebenskonzeption besprochen. Das sind oft sehr bewegende und klärende Gespräche für alle Beteiligten. Mindestens zwei Wochen später folgt dann ein Zweitgespräch mit einem Arzt, der noch einmal die Kriterien der Freiverantwortlichkeit prüft und das Vorgehen erläutert. Er fragt den Antragsteller auch noch einmal, ob er wirklich sterben will. Bei der Durchführung sind dann wieder beide Sterbehelfer dabei. Der Arzt bringt das tödliche Mittel mit und legt die intravenöse Zuleitung, und der Jurist fungiert als Zeuge. Wenn der Antragsteller das möchte, sind auch Angehörige dabei.
Viele Menschen, die Sterbehilfe in Anspruch nehmen, sind schwer krank. Unterschätzen Menschen, wie sehr die Palliativmedizin ihnen im letzten Abschnitt ihres Lebens helfen kann? Haben Menschen zu viel Angst vorm Sterben?
Bausewein: Ja, sie unterschätzen die Möglichkeiten. Sie wissen nicht, dass wir Palliativmediziner Beschwerden der Erkrankung und Nebenwirkungen der Therapie sehr gut lindern können. Wir helfen gegen Schmerzen, sorgen dafür, dass Patienten genug Luft bekommen, nicht ständig erbrechen müssen und schlafen können. Es geht auch darum, Sorgen zu nehmen und die Angst vor dem, was kommt. Am Lebensende tauchen große Fragen auf: Wo habe ich Schuld auf mich geladen, wo ist noch Versöhnung nötig und möglich? Das alles versuchen wir im Blick zu haben.
Aber wie gut sind Sie letztlich darin, einen qualvollen Tod etwa mit Schmerzen und Atemnot zu verhindern?
Bausewein: Wir können belastende Beschwerden sehr gut zurückdrängen. Vollständige Schmerzfreiheit und Symptomfreiheit sind zwar nicht immer möglich, aber eine gute Schmerzlinderung können wir in den allermeisten Fällen erreichen. Es gibt nur sehr selten Situationen, in denen wir und die Patienten nicht zufrieden sind. Und wenn das Sterben trotz allem qualvoll bleiben könnte, haben wir die Möglichkeit, die Patienten zu sedieren. Qualvolles Sterben ist in der Palliativmedizin die absolute Seltenheit.
Machen Sie die Sterbenden auf die Möglichkeiten der Palliativmedizin aufmerksam, Herr Birnbacher?
Birnbacher: Auf jeden Fall, das gehört zum Aufklärungsgespräch dazu. Die Humanisierung des Sterbens ist ganz wesentlich das Verdienst der Palliativmedizin. Aber der Akzent liegt bei uns eher auf dem selbstbestimmten Sterben. Zu uns kommen vor allem autonomiezentrierte Menschen, die ihre Lebensentscheidungen selbst treffen wollen. Die haben nicht so viel Angst vor Qualen oder Schmerzen, sondern vor Fremdbestimmung und Abhängigkeit. Viele assoziieren das mit ihrer persönlichen Würde, die sie verletzt sehen.
Bausewein: Autonomie und Selbstbestimmung spielen aber auch in der Palliativmedizin eine große Rolle. Wir versuchen Menschen zu unterstützen, ihre eigenen Wünsche zu formulieren. Dass sie Nein zur Chemotherapie sagen können oder zur Intensivstation oder zum Antibiotikum. Wir unterstützen sie dabei herauszufinden, was sie eigentlich wollen. Ein selbstbestimmtes Lebensende ist gerade in der Palliativmedizin möglich.
Bekommen denn alle Menschen, die Palliativmedizin benötigen, sie auch?
Bausewein: Die Palliativversorgung ist in Deutschland sehr gut aufgestellt – im Krankenhaus wie ambulant. Für viele Menschen ist Unterstützung möglich, die Kosten werden von der Kranken- und Pflegeversicherung getragen. Den Weg dahin weist der Hospiz- und Palliativwegweiser.
Wenn man, weil man alt oder krank ist, Unterstützung braucht, können damit auch sehr schöne Dinge verbunden sein: Beziehungen werden enger, man verbringt viel Zeit miteinander, kann über wichtige Dinge noch einmal reden. Nimmt man sich durch den assistierten Suizid nicht diese Chance?
Birnbacher: Es ist völlig unbestritten, dass man neue Lebensphasen in Abhängigkeit auch als Bereicherung empfinden kann. Deshalb müssen Patientenverfügungen auch immer wieder revidierbar sein. Trotzdem gibt es Menschen, die auf diesen Weg verzichten und ihren Tod in die eigene Hand nehmen wollen. Die sind oft nicht schwer krank, sondern haben die üblichen Multimorbiditäten, die das hohe Alter mit sich bringt. Sie sind lebenssatt, und sie leiden sehr unter ihrer schlechten Lebensqualität.
Der Begriff „Sterbehilfe“ ist unscharf. Was man darunter versteht:
Tötung auf Verlangen, früher Euthanasie genannt: aktive Tötung eines Menschen auf dessen Wunsch hin. In Deutschland verboten.
Assistierter Suizid: Einem Sterbewilligen wird ein Präparat zur Verfügung gestellt, das sein Leben beendet. Er muss das Medikament aber selbst nehmen oder die Infusion selbst aufdrehen.
Passive Sterbehilfe: Einen Menschen sterben lassen, das Sterben nicht aufhalten.
Indirekte Sterbehilfe: Um quälende Symptome wie Schmerzen und Atemnot am Lebensende zu verhindern, wird eine Verkürzung des Lebens in Kauf genommen.
Manche Sterbewillige wollen ihren Angehörigen nicht zur Last fallen. Befürchten Sie einen Dammbruch derart, dass Menschen eines Tages sogar denken, sie dürften anderen nicht zur Last fallen?
Birnbacher: Ich sehe die theoretische Gefahr, aber sie entspricht nicht der Realität. Vielmehr wollen die Angehörigen, auch wenn sie Pflegende sind, die Sterbewilligen oftmals gar nicht gehen lassen. Das äußert sich auch in größerer Bestürzung angesichts der Nachricht, dass jemand einen assistierten Suizid anstrebt. Zum Teil führt das zu anhaltenden Schuldgefühlen. Deshalb sollten sich die Sterbewilligen zumindest bemühen, die ihnen Nahestehenden zur Respektierung ihres Wunsches zu bringen. Das ist aber nicht in allen Fällen möglich.
Bausewein: Ob man das jetzt als Dammbruch interpretiert oder nicht: Die Zahlen steigen jedenfalls kontinuierlich. Und wir wissen viel zu wenig über die Motive und die Umstände. Assistierter Suizid muss zwar als solcher auf der Todesbescheinigung vermerkt werden, aber das wird nicht systematisch ausgewertet. Und nicht alle Sterbehilfeorganisationen veröffentlichen ihre Zahlen. In der Schweiz sind schon jetzt zwei Prozent aller Todesfälle assistierter Suizid. Ich gehe davon aus, dass wir in Deutschland auf mindestens 10 000 bis 15 000 solcher Fälle pro Jahr kommen werden.
Aber ist das schlecht? Wenn die Menschen gut informiert und frei verantwortlich in den Tod gegangen sind, könnte man auch sagen: Es war ihr Recht, sie wollten das.
Bausewein: Das muss man trotzdem kritisch hinterfragen. Es wird teilweise proaktiv Werbung für den assistierten Suizid gemacht. Es ist zu befürchten, dass dies ein Geschäftsmodell ist. Manche Organisationen nehmen 7000 oder gar 12 000 Euro, und wenn sie Gewinn daraus ziehen, haben sie vielleicht auch einen stärkeren Impuls, jemanden in diese Richtung zu beraten und die Freiverantwortlichkeit höher einzuschätzen, als dies jemand ohne finanzielle Interessen täte.
Wie hoch sind die Kosten bei der DGHS, Herr Birnbacher? Und verdienen Sie daran?
Birnbacher: Wir haben einen Pauschaltarif, der mit 4000 Euro am unteren Ende der Anbieter liegt. Der Betrag geht aber nicht an die Organisation, er wird vollständig aufgeteilt auf die tätigen Sterbehelfer. Abgezweigt wird lediglich ein Sozialanteil, sodass auch Bedürftige eine Möglichkeit für assistierten Suizid haben. Mir ist die kommerzielle Entwicklung mit Organisationen, die schnell und ohne verpflichtende Mitgliedschaft arbeiten, auch sehr befremdlich.
Bausewein: Ich sehe auch in anderen Aspekten einen Dammbruch. In Ländern, in denen der assistierte Suizid zunächst auf eine sehr enge Patientengruppe beschränkt war, etwa auf Patienten am Lebensende, mit begrenzter Lebenserwartung, mit schwerer Erkrankung, wurde er bald erweitert. Auf psychisch kranke Menschen, dann auf immer jüngere, in den Niederlanden sogar auf Kinder. Dann auf Häftlinge. In Deutschland können wir nur deshalb keinen derartigen Dammbruch haben, weil das Bundesverfassungsgericht das Recht auf assistierten Suizid nicht auf bestimmte Lebens- oder Erkrankungssituationen beschränkt hat.
Birnbacher: Ich würde das nicht Dammbruch nennen. Denn Dammbruch heißt ja, dass am Ende etwas völlig Inakzeptables steht. Eine Ausweitung aber gibt es bei vielen Regelungen, die unbedenklich sind.
Derzeit gibt es bei uns keine gesetzliche Regelung. Wie sehen Sie es? Wäre ein Gesetz gut, um Missbrauch zu verhindern? Oder würde ein Gesetz die Möglichkeiten nur wieder einschränken?
Bausewein: Früher war ich gegen ein Gesetz, weil ich fürchtete, es würde zur Normalisierung des assistierten Suizids beitragen. Aber die Normalisierung findet sowieso schon statt. Ein Gesetz könnte für ein verpflichtendes Register sorgen. Das würde helfen zu verstehen, was vor sich geht. Auch bräuchte es ein Werbeverbot und gewisse Vorschriften, etwa dass mindestens zwei Gutachten erstellt werden.
Birnbacher: Ich würde sagen: Kein Gesetz ist besser als ein schlechtes Gesetz. Der Zustand, den wir jetzt haben, ist sehr liberal. Es wäre positiv, wenn Wartezeiten oder das Vier-Augen-Prinzip bei der Prüfung der Anträge vorgeschrieben wären, aber das könnte auch eine Richtlinie leisten. Zudem befürchte ich, dass ein Gesetz zur Bürokratisierung führen könnte. Dass man zum Gesundheitsamt gehen muss oder in jedem Fall zum Psychiater. Davor haben viele unserer Mitglieder Angst, sie würden sich dann als Bittsteller fühlen und in ihrer Würde getroffen.
