Süddeutsche Zeitung

Sterbehilfe:Gut, dass dieses Gesetz gescheitert ist

Die Koalition in Berlin hat ihren Gesetzentwurf zur Sterbehilfe zurückgezogen - und das ist auch gut so. Nun sollte sich in der Debatte der Blick auf die wichtigsten Hindernisse richten, die einem menschenwürdigen Sterben entgegenstehen: die medizinische Übertherapie und die unzureichende Palliativversorgung.

Ein Gastbeitrag von Gian Domenico Borasio

Was ist das Schwerste von allem? Was dir das Leichteste dünket: Mit den Augen zu sehn, was vor den Augen dir lieget. (J. W. von Goethe)

Der 32-jährige Patient war an einer seltenen, aggressiven Krebsart erkrankt. Die Krankheit war fortgeschritten, die Lebenserwartung gering. Da wurde ihm die Behandlung mit einem gerade neu zugelassenen Medikament angeboten. Der Patient willigte ein. Als das Palliativteam hinzugezogen wurde, litt er nicht nur an den tumorbedingten Schmerzen, sondern zusätzlich unter Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und einem stark juckenden Hautausschlag als Nebenwirkungen der Behandlung. Er hatte ersichtlich nicht mehr lange zu leben, und es hätte dringend einer Cortisontherapie bedurft, um seine Beschwerden zu lindern.

Die behandelnden Ärzte lehnten aber ab. Sie befürchteten, dass das Cortison die erhoffte lebensverlängernde Wirkung des neuen Medikaments beeinträchtigen könnte. Der junge Patient starb qualvoll drei Tage später.

Was hat dieser traurige Fall mit Suizidhilfe zu tun? Vordergründig nichts, der Patient wollte unbedingt so lange wie möglich leben. Bei näherem Hinschauen sehr viel. Die Debatte um die Suizidhilfe, die nun dadurch eine Atempause erhalten hat, dass die Koalition ihren Gesetzentwurf zurückgezogen hat, berührt nämlich nur einen kleinen Teilaspekt der Diskussion über das Lebensende. Sie lenkt sehr erfolgreich den Blick von denjenigen Hindernissen ab, welche einem menschenwürdigen Sterben hauptsächlich entgegenstehen: die medizinische Übertherapie und die unzureichende Palliativversorgung.

In den vergangenen Jahren hat die Pharmaindustrie eine Reihe teurer Krebsmedikamente mit zum Teil nur geringer Wirkung auf den Markt gebracht. Das im obigen Beispiel erwähnte Medikament wurde 2011 zugelassen; es verlängert das Leben um etwa drei Monate, allerdings um den Preis von schweren und sehr häufigen Nebenwirkungen. Die Behandlungskosten betragen circa 100.000 Euro pro Patient.

Ließe man ähnliche Medikamente für alle zum Tode führenden Krebserkrankungen zu, ergäbe dies Ausgaben von 22,5 Milliarden Euro jährlich.

Zum Vergleich: Für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) im gesamten Bundesgebiet haben die Krankenkassen 2010 gerade einmal 56 Millionen Euro ausgegeben. Das sind etwa 0,03 Prozent ihrer jährlichen Ausgaben. Dabei kann die SAPV nicht nur die Lebensqualität der Patienten verbessern, sie ermöglicht auch in mehr als 80 Prozent der Fälle ein Sterben zu Hause, was wiederum den Kassen viel Geld spart.

Teures Lebensende

Unzweifelhaft lässt sich mit dem zu Ende gehenden Leben viel Geld verdienen. Etwa ein Drittel der Gesundheitskosten im Leben eines Menschen fällt in den letzten ein bis zwei Lebensjahren an. Es geht hier also um dreistellige Milliardenbeträge. Die verzweifelte Hoffnung schwerstkranker Menschen und ihrer Familien auf Heilung oder wenigstens Aufschub wird von der Gesundheitsindustrie bewusst instrumentalisiert, um höhere Renditen durch zum Teil zweifelhafte Heilungsversprechen zu erzielen. Diesen Gewinnerzielungsabsichten nutzen auch die Ängste der Ärzte, die sich sehr schwer damit tun, einem Patienten "nichts mehr anbieten zu können". Damit ist die Übertherapie am Lebensende programmiert. Und doch gäbe es eine wirkungsvolle Alternative.

Eine 2010 publizierte Studie aus Harvard hat gezeigt, dass die frühzeitige Einbindung der Palliativmedizin in die Betreuung von Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs zu einer besseren Lebensqualität, einem geringeren Einsatz von Chemotherapie und gleichzeitig einem signifikant längeren Überleben führt. Die Patienten lebten etwa drei Monate länger, nebenwirkungsfrei und kostensparend.

Wie schafft das die Palliativmedizin? Indem sie leidvolle Symptome effektiv behandelt und die Bedürfnisse, Prioritäten und Ressourcen der Patienten und ihres sozialen Umfelds in den Mittelpunkt stellt. Das Ziel der Palliativversorgung ist laut der Definition der Weltgesundheitsorganisation einzig und allein die Lebensqualität schwerstkranker Patienten und ihrer Familien. Dies wird erreicht, indem nicht nur die physischen, sondern auch die psychosozialen und spirituellen Aspekte interdisziplinär und multiprofessionell betrachtet und behandelt werden.

Nun würde man als Außenstehender wahrscheinlich vermuten, dass ein rational arbeitendes Gesundheitssystem diesen Behandlungsansatz begeistert aufnehmen und propagieren müsste. Wie oft passiert es, dass ein medizinischer Fortschritt das Leben verlängert, die Lebensqualität verbessert und gleichzeitig die Kosten senkt? Seltsamerweise ist von Begeisterung für die Palliativmedizin selbst bei denjenigen wenig zu spüren, die sich qua Amt um unsere Gesundheit kümmern sollten.

Ein eklatantes Beispiel hierfür ist die derzeitige Diskussion um die Finanzierung der Palliativstationen in Deutschland. Erklärtes Ziel der Krankenkassen ist es, diese in Zukunft über Fallpauschalen zu finanzieren, bei denen pro Patient ein fester Durchschnittsbetrag bezahlt wird, unabhängig von Krankheitsschwere und Aufenthaltsdauer. Die Fallpauschalen-Finanzierung dient allgemein dazu, die Liegedauer der Patienten in Krankenhäusern zu verkürzen, um Kosten zu sparen. Dieses Ziel wurde erreicht, wenn auch zum Teil mit der Folge von "blutigen Entlassungen". Aber: Bei Palliativstationen, auf denen etwa die Hälfte der Patienten stirbt, erzeugt eine solche Finanzierung automatisch einen ethisch inakzeptablen Druck hin zum fallpauschalenverträglichen Frühableben der Schwerstkranken. Dies sollte sich von selbst verbieten.

Um noch einmal die Größenordnungen zu verdeutlichen: Dort, wo sie erlaubt ist, wie in der Schweiz, spielt die Suizidhilfe in weniger als 0,5 Prozent der Todesfälle eine Rolle. Die medizinische Übertherapie am Lebensende (bei gleichzeitiger pflegerischer Unterversorgung!) betrifft hingegen mindestens die Hälfte der Sterbenden, ein Unterschied um den Faktor 100. Die Übertherapie am Lebensende verschlingt nicht nur enorm viel Geld; sie verhindert leider oft, dass Menschen ihre letzte Lebensphase im Einklang mit ihren Wünschen und Prioritäten und am Ort ihrer Wahl verbringen.

Wir sollten die Atempause in der Suizidhilfedebatte zur Reflexion über die Grundlagen und Grundwerte unseres Gesundheitssystems nutzen. Die wirklich gravierenden Verstöße gegen die Menschenwürde am Lebensende geschehen nämlich laufend - systemkonform, vor unseren Augen und gänzlich unbemerkt.

Gian Domenico Borasio, 50, ist Professor für Palliativmedizin an der Universität Lausanne in der Schweiz. Die Palliativmedizin hat zum Ziel, dass Menschen ohne Schmerzen sterben können.

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Quelle:
SZ vom 08.06.2013/mcs
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