Sigmund Freud hielt wenig davon, Patienten in die Augen zu schauen. Es verdross ihn, acht Stunden täglich angestarrt zu werden, und er wollte vermeiden, dass seine Mimik die Patienten beeinflusst. So bat der Arzt Kranke vor sich auf die Couch, mochten ihre Blicke an die Decke schweifen und ihre Gedanken durch die verborgenen Winkel der Seele. Die meisten Therapeuten haben die Chaiselongue längst ausrangiert, doch die räumliche Distanz in der Psychotherapie erlebt derzeit eine Renaissance.
Heute gibt es Therapeuten, die nie von ihren Patienten angesehen werden. Die Therapie ist ins Internet gewandert, wirkt über E-Mail-Fenster und Chatrooms. Unterstützung kommt manchmal nur per SMS, und der Ferntherapeut richtet seinen Blick allenfalls in die Linse einer Webcam. Die noch immer in der intimen Zweiersitzung arbeitenden Kollegen müssen verblüfft feststellen, dass die neuen Verfahren offenbar funktionieren. Mitunter sogar besser: "Erst die Distanz ermöglicht es manchen Patienten, sich zu öffnen und auch Peinvolles auszusprechen, das sie einem Therapeuten nie ins Gesicht sagen würden", sagt die Berliner Psychologieprofessorin Christine Knaevelsrud, die selber aus der Ferne mit traumatisierten Patienten arbeitet.
Im Schnitt seien Angebote, die auf interaktive Websites, E-Mail, Instant Messaging-Systeme, Chatrooms und Foren setzen, ebenso effektiv wie herkömmliche Therapiesitzungen, resümierte Azy Barak von der Universität Haifa schon 2008 in einer Meta-Analyse. Am wirksamsten erwies sich in seiner Auswertung von 92 Studien die kognitive Verhaltenstherapie, am besten ließen sich Angst- und Posttraumatische Belastungsstörungen behandeln. Allerdings erzielten Interventionen, hinter denen ein realer Therapeut stand, günstigere Ergebnisse als weitgehend automatisierte Angebote. Therapien im Setting von Videokonferenzen erwiesen sich in einer Übersichtsstudie von 2009 ebenfalls als erfolgversprechend, auch die Patienten waren zufrieden. In den - wenngleich wenigen - Vergleichsstudien erwiesen sich Videotherapien als ebenso effektiv wie echte.
Mag es bei diesen Anwendungen ursprünglich eher um Ersatzlösungen gegangen sein, haben sich nun mit den neuen Medien Formen entwickelt, die zumindest nach Ansicht einiger Forscher einen zusätzlichen Nutzen haben. Über Handys und Notebooks können Therapeuten ihre Patienten an Orten und zu Zeiten erreichen, wenn diese am ehesten Hilfe brauchen. So können etwa motivierende SMS-Nachrichten Phobikern durch angstbesetzte Situationen helfen. "Die Diskussion um die prinzipielle Wirksamkeit von Online-Therapien brauchen wir nicht mehr zu führen. Die Nachweise liegen vor", sagt Knaevelsrud. "Wir sollten uns jetzt fragen: Wie machen wir es?"
Doch mit dieser Frage beginnen die Schwierigkeiten. Wer von Online-Therapie spricht, sieht sich vor einem Feld, das "unübersichtlich, inkohärent und unstrukturiert" ist, schreibt Azy Barak. Die unzähligen Ansätze, die derzeit ausprobiert werden, reichen von weitgehend automatisierten Tools, die eher der Aufklärung und Selbsthilfe dienen, über therapeutische Software, die Patienten virtuell in angstauslösende Situationen versetzt, bis zu Online-Gesprächen zwischen Patienten und Therapeuten.
Zudem ändern sich ständig die Kommunikationsmittel. Gerade hat man Hilfsprogramme per SMS konzipiert, da drängen Smartphones mit weit mehr Möglichkeiten auf den Markt. Haben erste Wissenschaftler die Möglichkeiten des sozialen Netzwerks MySpace erkundet, zieht die Community zu Facebook und Twitter weiter. Die Forschung kommt kaum hinterher. Knaevelsrud räumt ein: "Welches Kommunikationsmittel und welche Art der Intervention für welchen Patienten geeignet ist, ist weitgehend unbekannt."
Deutsche Therapeuten zögern
Und wenn schon Therapeuten Schwierigkeiten haben, den Überblick zu behalten, ist die Lage für Patienten umso verwirrender. Dabei ist der Bedarf für eine Online-Therapie groß. Immerhin warten Menschen mit psychischen Problemen in einigen Bundesländern mehr als vier Monate auf ein Erstgespräch beim Therapeuten. Der Zwang zur Mobilität erschwert es manchen Patienten, regelmäßig einen Therapeuten aufzusuchen. Doch wer im Netz nach ortsunabhängigen Angeboten sucht, stößt auf Ratlosigkeit. In Foren wird mal auf die Telefonseelsorge verwiesen, mal gänzlich an der Existenz seriöser Angebote gezweifelt. Eine Heilpraktikerin empfiehlt ihr eigenes Forum, in dem sie "auch selber viel" schreibe.
Seriöse Online-Behandlungen gibt es in Deutschland, abgesehen von einigen Projekten an Kliniken und Universitäten, hingegen kaum. Theoretisch wären sie möglich. "Sofern ein Therapeut seinen Patienten zur Diagnosestellung, Aufklärung und in größeren Abständen zur Verlaufskontrolle persönlich sieht, kann er ihn auch aus der Ferne behandeln, ohne seine Sorgfaltspflicht zu verletzen", sagt Rainer Richter, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer. In der Praxis zögern viele Therapeuten, was auch an rechtlichen Erwägungen liegen dürfte. Wie sorgt man für schnelle Hilfe, wenn der Patient auf der Alm oder auf Dienstreise nach Dubai in eine Krise gerät? Hätte man nicht eher bemerken müssen, dass es dem Patienten schlechter geht? Hätte man ihn häufiger persönlich sehen müssen? Solche Fragen wird sich nicht nur der Therapeut, sie könnte auch ein Ermittler stellen, warnt Richter.
Christine Knaevelsrud würde mehr Online-Angebote in Deutschland begrüßen und führt als Vorteil an, dass Patienten mehr Flexibilität erhalten und häufig stärker zur aktiven Mitarbeit angeregt werden als bei herkömmlichen Therapien. Dagegen zeigt sich Rainer Richter skeptisch. Er glaube gerne, dass beispielsweise ein Patient mit Höhenangst aus der Ferne zum schrittweisen Überwinden seiner Beschwerden angeleitet werden könne. Doch er bezweifelt, dass eine Online-Therapie auch bei schweren Lebens- und Sinnkrisen nützen könne. Noch gebe es kaum Erfahrungen, wie etwa eine psychodynamische oder systemische Psychotherapie online durchgeführt werden könnte.
Hans Kordy, Leiter der Forschungsstelle für Psychotherapie an der Universität Heidelberg, hält grundsätzlich "viel von der Nutzung moderner Informationstechnologie", wendet aber ein, dass für viele der internetbasierten Ansätze noch nicht bewiesen sei, dass sie besser wirken als die bewährten Therapie-Sitzungen. Zudem hält er die Versorgungslage in Deutschland für nicht so schlecht, dass ein massiver Ausbau von Fern-Therapien überhaupt nötig sei. Nicht "neue Moden" würden gebraucht, sondern "wissenschaftlich geprüfte und für Patienten hilfreiche Ergänzungen". Kordy sieht das Potential der Online-Behandlungen daher vorrangig "in den Randbereichen der Versorgung", bei der Prävention oder Nachsorge etwa.
Wie das funktionieren kann, zeigt seit zehn Jahren die an der Universität Heidelberg entwickelte "Internet-Brücke", die zu den etablierten Online-Angeboten gehört. Patienten, die aus psychosomatischen Reha-Kliniken entlassen werden, treffen sich wöchentlich mit einem Therapeuten zur Gruppentherapie im Chatroom. Das Risiko, dass die während der stationären Behandlung erreichten Verbesserungen im Alltag verlorengehen, reduziert sich so um ein Drittel. Für 53 Prozent der Patienten führt die "Internet-Brücke" allerdings aus dem virtuellen zurück ins reale Setting: in eine ambulante Psychotherapie, die aus nächster Nähe erfolgt.