Notfallmedizin:Lotterie des Überlebens

Im Notfall ist das nächste Krankenhaus nicht immer das beste. Ambulanzen mit wenig Erfahrung behandeln ihre Patienten meistens schlechter - Politik und Ärzteverbände ignorieren das Problem.

Von Werner Bartens

Wenn das Herz aussetzt, Keime den Körper überfluten oder nicht genügend Luft in die Lungen gelangt, ist höchste Eile geboten. Ob auf eigene Faust, im Krankenwagen oder Rettungshubschrauber - alles muss ganz schnell gehen. Schließlich kann jede Sekunde, die ein Notfallpatient früher einer fachkundigen Behandlung zugeführt wird, Leben retten und Folgeschäden minimieren. Es ist daher naheliegend, mit Patienten in Lebensgefahr das nächste Krankenhaus anzusteuern, das zu erreichen ist.

Die nächste Klinik muss allerdings nicht unbedingt die beste sein. Auch im Notfall, wenn jede Minute kostbar ist, kann es sich lohnen, das Krankenhaus um die Ecke links liegen zu lassen und eine andere Klinik anzusteuern. Zu diesem Ergebnis kommen Notärzte der University of Michigan im Fachblatt Annals of Emergency Medicine (online) vom heutigen Freitag. Das Team um Keith Kocher zeigt in einer umfangreichen Untersuchung, dass besonders die lebensbedrohlich Kranken davon profitieren, wenn sie in Notaufnahmen von Kliniken gebracht werden, in denen ordentlich Betrieb ist und überdurchschnittlich viele Patienten behandelt werden.

Die Notärzte aus den USA haben Daten von 17,5 Millionen Patienten ausgewertet, die in den Notaufnahmen von fast 3000 amerikanischen Krankenhäusern behandelt wurden. Sie analysierten den Verlauf und die Überlebensrate von Patienten mit acht Formen von Notfällen, bei denen Eile geboten ist: schwere Lungenentzündung, akute Herzinsuffizienz, Sepsis, Herzinfarkt, Schlaganfall, Atemnot, Magendarm-Blutung und Ateminsuffizienz. Diese Leiden verlaufen häufig tödlich und gehören zu den Hauptursachen für eine Aufnahme in der Notfallambulanz.

"Die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern sind enorm"

Wurden die Kliniken in fünf Gruppen unterteilt, je nachdem wie häufig sie Notfallpatienten behandelten, zeigten sich klare Qualitätsunterschiede. Die Todesrate in Krankenhäusern mit vielen Patienten lag um zehn Prozent unter jener in Kliniken, in denen wenige Kranke versorgt wurden, wobei nur Notaufnahmen berücksichtigt wurden, die mindestens 1000 Patienten im Jahr behandelten. Von den Patienten mit Sepsis starben in den kleinen Kliniken 26 Prozent mehr, bei Kranken mit respiratorischer Insuffizienz betrug der Unterschied 22 Prozent. Sogar beim Infarkt, wo jede Sekunde Verzögerung gleichbedeutend mit einer schlechteren Blutversorgung in Hirn, Herz und anderen Organen ist, war die Prognose für Patienten in den größeren Kliniken deutlich besser.

"Die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern sind enorm und für die Patienten und ihre Prognose ist das existenziell", sagt Keith Kocher. Er hat errechnet, dass allein in den USA jedes Jahr 24 000 Patienten weniger sterben würden, wenn in allen Notaufnahmen die Standards der Versorgung eingehalten würden, die große Krankenhäuser mit viel Erfahrung auszeichnen. Patienten kann er allerdings nur raten, sich auch weiterhin auf den Notruf zu verlassen und in die nächste Klinik bringen zu lassen, "schließlich wisse man ja nirgends genau, was einen erwartet".

Notaufnahme des Klinikums der Universität München

Wenn er ausrückt, geht es um Sekunden: Rettungswagen vor Münchner Klinik.

(Foto: Sven Hoppe/dpa)

Über diesen Umstand ärgert sich Matthias Schrappe massiv. "Es ist der größte Skandal im Gesundheitswesen, dass nicht berücksichtigt wird, dass Krankenhäuser von einer gewissen Größe an besser sind als andere", sagt der frühere Direktor der Uniklinik Marburg. Schrappe hat sich früh für Patientensicherheit und Versorgungsforschung eingesetzt und bekleidet diverse Funktionen im Gesundheitswesen. Aus dieser Erfahrung heraus sieht er ein Versagen auf mehreren Ebenen. "Der Zusammenhang von Menge und Qualität in der Medizin ist nicht zu widerlegen. Alle Studien - auch die wenigen aus Deutschland - zeigen das. Doch die ärztliche Selbstverwaltung schweigt dazu und die Politik greift nicht ein."

"Die schlechten Kliniken müssen endlich vom Markt"

Landräte und andere Lokalpolitiker wollen "ihr" Krankenhaus behalten, auch wenn Patienten dort schlecht versorgt werden. Muss die Klinik dichtmachen, fürchten sie um die Wählergunst. Ärztefunktionäre schützen ihre Kollegen und beschönigen die Qualitätsunterschiede in der Medizin. Den Doktoren in den kleinen Häusern ist kein Vorwurf zu machen. Woher sollen Ärzte die Erfahrung haben, einen komplizierten Notfall zu versorgen, wenn sie nur sechs- oder achtmal im Jahr damit konfrontiert werden? "Die schlechte Medizin, die in Kliniken mit wenig Fallzahlen gemacht wird, ist ein riesiges Ärgernis", sagt Schrappe und fordert: "Schlechte Kliniken müssen endlich vom Markt."

Wissenschaftlich ist längst erwiesen, dass mehr Erfahrung in der Medizin bessere Ergebnisse für Patienten bringt. Ob Brustkrebs, Knieprothese oder Herzklappenersatz: Wer eine Operation oder andere Therapien hundertmal im Jahr oder noch häufiger ausführt, ist im statistischen Mittel nun mal besser als der Arzt, der sie nur ein Dutzend Mal anwendet.

Weil die Grenze zur Qualität nicht exakt bestimmt werden kann, gibt es lieber gar keine Regelung

Trotzdem wurden immer wieder "Mindestmengenregelungen" von Sozialgerichten abgelehnt und von Ärzteverbänden unterhöhlt, wonach nur Ärzte und Krankenhäuser mit genügend Erfahrung bestimmte Behandlungen anbieten dürfen. Die Begründung ist absurd: Zwar steige mit mehr Erfahrung kontinuierlich die Qualität der Patientenversorgung, aber es könne nicht wissenschaftlich sicher ein Grenzwert angegeben werden, von welcher Behandlungszahl an eine Klinik besser sei als die andere. Diese Argumentation gleicht der Haltung, erst gar keinen Deich zu bauen, weil man ja nicht wissen kann, auf welchen Pegel das nächste Hochwasser steigt.

Im Bereich der Notfallversorgung fehlen für Deutschland - wie so oft in der Medizin - die Daten. Bertil Bouillon, Chef der Unfallchirurgie in Köln-Merheim und Leiter einer großen Traumastudie, kann immerhin festhalten, dass sich die Sterblichkeit von Patienten nach schweren Unfällen in lokalen, regionalen und überregionalen Kliniken kaum unterscheidet. "Das liegt aber nicht an der Qualität, sondern an der gut funktionierenden Zuweisung: Ein Patient mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma würde nie in ein kleines Krankenhaus kommen, sondern gleich in die Uniklinik", sagt Bouillon. Schrappe fordert gesetzliche Regeln: "Diese selbst verschuldete Verzwergung der Politik in Fragen der Patientensicherheit muss endlich aufhören."

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