Medizin Die Exzesse seiner Zunft

"In den frühen 1990er-Jahren hat sich die Endoskopie ja ausgebreitet wie ein Flächenbrand. Da haben die Chirurgen mit den Hufen geschart, so dass die Hersteller mit den Instrumenten nicht nachkamen", erinnert sich Bauer. "Anfangs wurde geradezu jedes Organ endoskopisch operiert. Wer einen neuen Hammer hat, für den sieht alles wie ein Nagel aus." Inzwischen gebe es kaum noch ein Organsystem, das nicht minimal-invasiv angegangen wird, beklagt Bauer, der bei allen Vorteilen und Erleichterungen für Patienten auch die Exzesse seiner Zunft kritisiert: "Die Indikation muss stimmen - und das war und ist längst nicht immer der Fall. Manchmal hat man die Krankheit der Methode angepasst und nicht geschaut, was bei welchem Leiden am besten hilft und Kranken guttut."

Das hat zu absurden Zugangswegen in den Körper geführt, angesichts derer sich die Route "von hinten durch die Brust ins Auge" wie die schnellstmögliche Verbindung anhört. Unter dem Schlagwort "Notes" (für "Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery", also Zugang über natürliche Körperöffnungen) wird beispielsweise mit dem Endoskop durch das hintere Scheidengewölbe die Gallenblase operiert, transvaginal der Magen entfernt oder bei einer Magenspiegelung die Magenwand durchstoßen, um den Wurmfortsatz zu entfernen. "Das sind groteske Wege und wird immer minimal invasiver", echauffiert sich Bauer. "Diese Methoden sind den herkömmlichen in keiner Weise überlegen, so etwas ist allein von technischen Innovationen und Experimentierfreude getrieben, nicht vom Nutzen für Patienten."

Ähnlich verhält es sich mit der Single-Access Laparoscopic Surgery. Der komplizierte Name bedeutet, dass die endoskopischen Instrumente durch einen einzigen Zugang im Bauchnabelgrund in den Körper eingeführt werden und nicht - wie sonst üblich bei der Laparoskopie - durch zwei oder drei Öffnungen für Optik und Instrumente, die auch nur einen Durchmesser von fünf Millimetern aufweisen. "Vorteile hat das nicht, aber den Patienten wird es als narbenfreie Operation aufgeschwatzt", sagt Bauer. "Das ist oftmals reine PR." In Brasilien ist die Technik offenbar sehr beliebt, bikinitaugliche Narben sind Vergangenheit, stattdessen gibt es gar keine sichtbaren Narben mehr.

"Der Hype um die Endoskopie hat wohl auch etwas mit dem Stolz der Ärzte auf ihr technisches Können in der Miniaturisierung zu tun", sagt Medizinhistoriker Cornelius Borck von der Universität Lübeck. "Vielleicht geht es auch um die angebliche Sauberkeit - operieren, ohne den Körper richtig zu eröffnen und ohne Blut, suppendes Gewebe und andere Körpersäfte. Damit verliert die Operation etwas von ihrer immer noch unheimlichen Körperlichkeit."

Neben technisch-utopischen Fantasien spielt auch der Wunsch nach mehr Abstand zum Patienten eine Rolle

Borck erinnert sich, wie die Technik während seiner ärztlichen Ausbildung eingeführt wurde, in etwa zur selben Zeit, als die ersten Computerspiele aufkamen. "Die Ähnlichkeit war erschreckend. Das Schwierigste für die Chirurgen war es, zu begreifen, dass das Geschehen auf dem Bildschirm real war und von ihnen gesteuert ablief, dass also eine Blutung auf dem Bildschirm genauso bedrohlich ist wie eine spritzende Arterie im offenen Bauch, nur leider viel schlechter zugänglich." Dieser Faktor ist nicht zu unterschätzen. Krieg per Joystick, etwa die Bombardierung einer Rebellen-Stellung im Irak, ist auch leichter per Knopfdruck vom Kontrollzentrum in Arizona auszuführen und wirkt am Bildschirm weniger brutal als Auge in Auge mit dem Kontrahenten.

Womöglich spielt neben technisch-utopischen Fantasien, den Körper zu erobern, Licht in jede Höhle zu bringen und mit einer Art U-Boot durch Blutgefäße und Körperbahnen zu flitzen, auch der Wunsch nach mehr Abstand zum Patienten eine Rolle. Diese Tendenz ist in der Medizin allgegenwärtig zu beobachten. Der Arzt hält den Blick auf den Bildschirm fixiert, während der Kranke vor ihm ist, Schreibkram und Dokumentation lassen die Zeit mit Patienten immer knapper werden. "Verschiedenste Techniken verschaffen Ärzten einen Distanzgewinn", sagt Borck. "Da muss man sich schon fragen: Wo sind heute noch die heilende Hände Teil der ärztlichen Praxis?"

Der Siegeszug der endoskopischen Eingriffe ist bemerkenswert angesichts der Skepsis der Chirurgen zu Beginn. Als der Kieler Arzt Kurt Semm, ein Gynäkologe (!), erstmalig 1980 einen entzündeten Wurmfortsatz endoskopisch entfernte, sollte ihm noch die Approbation entzogen werden. "Etablierte, sichere OP-Verfahren zugunsten waghalsiger L'art pour l'art-Techniken aufzugeben, erschien damals ethisch unlauter", sagt Ulrich Mechler von der Medizin- und Pharmaziehistorischen Sammlung der Universität Kiel. "Für erfahrene Chirurgen war die Technik zudem Neuland, ihre Sinne waren ja nicht mehr gefragt, andere Visualität, keine Haptik, kein Geruch, außerdem neue Instrumente mit anderer Handhabung. Kurz: Das ganze Handwerk musste neu gelernt werden." Da will man nicht Patient gewesen sein, wie Chirurgen heute im vertrauten Kreis zugeben.

Wenn heute artistische Operationen mit ab- oder umwegigen Zugängen durchgeführt werden, kann das verschiedene Motive haben. "Zumeist geht es darum, den Eingriff sicherer zu machen, indem etwa besonders sensible anatomische Bereiche umgangen oder natürliche Körperöffnungen genutzt werden", sagt Mechler. "Es gibt aber auch seit jeher die immanente Tendenz in der Medizin, die Grenzen des Machbaren um der bloßen Machbarkeit willen auszuweiten." Die verwegene oder wenigstens besondere Operation lässt sich gut publizieren und erregt Aufsehen, auch wenn sie nicht ernsthaft als Standardmethode in Betracht gezogen wird.

Den erfahrenen Chirurgen Hartwig Bauer aus Altötting ärgern solche Entwicklungen. "Da gibt es schauerliche Dinge", sagt er. "Durch den Mundboden oder die Achselhöhle wird die Schilddrüse operiert, durch das Rektum der Magen. Das ist die Crux der Therapiefreiheit bei dieser Art von Neuland-Medizin." Mit dem Begriff Therapiefreiheit rechtfertigen Ärzte es gerne, wenn sie eine Behandlung ausprobieren, deren Nutzen nicht belegt ist. "Wütend werde ich, wenn behauptet wird, die Patienten fragen solche Operationsmethoden nach", sagt Bauer. "Das ist völliger Quatsch, das wurde ihnen doch nur eingeredet."

Bürgerversicherung Hoffentlich nicht privat versichert!

Diskussion um Krankenkassen

Hoffentlich nicht privat versichert!

Privatpatienten werden bevorzugt - und zwar bevorzugt unnötig behandelt. Eine Krankenversicherung für alle ist aus medizinischer Sicht sinnvoll.   Kommentar von Werner Bartens