„Alle werden ihren Beitrag leisten müssen“, sagt Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) fast mantraartig, wenn sie über das milliardenschwere Sparpaket spricht, das die gesetzliche Krankenversicherung entlasten soll und das am Mittwoch im Kabinett verabschiedet wurde. Das heißt, dass sich auch für Patienten manches ändern dürfte – und das nicht nur finanziell. Sechs Neuerungen, auf die sich Patienten aller Voraussicht nach einstellen müssen.
Hautkrebsscreening auf dem Prüfstand
Das Nackigmachen beim Arzt könnte künftig seltener oder für manche Menschen gar nicht mehr angeboten werden. Die Regierung will prüfen lassen, ob die bisherige Früherkennung auf Hautkrebs verfeinert und verbessert werden kann.
Tatsächlich ist das anlasslose Inspizieren der Haut, das deutschen Versicherten alle zwei Jahre angeboten wird, in keinem anderen Land der Welt üblich. In den USA beispielsweise bewertete das zuständige Expertengremium „United States Preventive Services Task Force“ den Nutzen des Screenings wiederholt als nicht belegt. In der jüngsten Stellungnahme von 2023 berufen sich die Fachleute ausgerechnet auf die deutschen Erfahrungen. Demnach scheint die Früherkennung auf längere Sicht nicht dazu zu führen, dass mehr Menschen den Krebs überlebten. Auch im Vergleich mit anderen europäischen Ländern ließ sich kein Vorteil erkennen. Zugleich bewertete das Gremium die Studien aus Deutschland als nicht sehr aussagekräftig.
Mehrere deutsche Dermatologenverbände widersprachen bereits heftig. Dennoch sind auch sie dafür, das Hautkrebsscreening zu verbessern. Amir Yazdi, Direktor der Klinik für Dermatologie und Allergologie an der RWTH Aachen und Generalsekretär der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, sagt: „Das Ziel sollte weiterhin sein, allen Versicherten eine qualifizierte, hautfachärztliche Ganzkörperinspektion einschließlich einer Beratung zur Prävention anzubieten.“ Allerdings könnten die Untersuchungen bei Menschen ohne Hautkrebsrisiko künftig in größeren Abständen erfolgen. Menschen mit Risikomerkmalen wie Krebsvorstufen, auffälligen Muttermalen oder einer familiären Vorbelastung sollten dagegen die Möglichkeit haben, häufiger als bisher vorsorglich vom Hautarzt untersucht zu werden. Die Untersuchung sollte nicht mehr mit bloßem Auge erfolgen, sondern durch Dermatoskopie, also mithilfe einer beleuchteten Lupe, welche die betrachteten Hautareale bis zu 20-fach vergrößert.
Keine Homöopathie mehr auf Kassenkosten
Wer von seinem Arzt oder seiner Ärztin Globuli verschrieben bekommt, kann die Kosten bislang bei vielen Krankenkassen einreichen und sich erstatten lassen. Die sogenannte Finanzkommission Gesundheit, auf deren Empfehlungen das Sparpaket beruht, hatte empfohlen: Die gesetzliche Krankenversicherung soll nur noch Behandlungen bezahlen, die nachweislich wirken. Homöopathie gehört nicht dazu – zahlreiche Studien zeigen seit Jahren, dass die Wirkung nicht über den Placeboeffekt hinausgeht.
Diesen Vorschlag hat das Bundesgesundheitsministerium angenommen. Das heißt, Krankenkassen sollen homöopathische Mittel und Behandlungen nicht mehr erstatten, auch nicht als freiwillige Leistung. Das soll etwa 40 Millionen Euro pro Jahr einsparen.
Einheitsvergütung für kieferorthopädische Behandlungen
Bei Zahnspangen und anderen kieferorthopädischen Behandlungen sollen die Krankenkassen künftig mehr Kontrolle bekommen. Es gebe dort reichlich Über- und Fehlversorgung, monierte die Finanzkommission Gesundheit in ihrem Bericht. Die Bundesregierung sah das ähnlich und will nun stärker steuern, welche Leistungen vergütet werden, und zugleich mehr Qualitätssicherung etablieren. Kurz: Es soll weniger gemacht werden und das besser. So hofft die Kommission, 110 Millionen Euro im kommenden Jahr einsparen zu können.
Dass Kinder künftig keine Zahnspangen mehr bekommen, obwohl sie welche brauchen, müssen Eltern aber nicht fürchten. Weiterhin sollen alle Kinder und Jugendlichen, bei denen die Zähne so fehlgestellt sind, dass das Kauen, Beißen, Sprechen und Atmen erheblich beeinträchtigt ist, eine kieferorthopädische Behandlung auf Kassenkosten erhalten. Doch gerade bei Zahnspangen wird in Deutschland derzeit auffällig viel gemacht: Zwei Drittel aller Kinder bekommen eine Zahnspange – so viel wie in fast keinem anderen Land der Welt. Selbst in skandinavischen Ländern sind es nur rund 30 Prozent. Bereits 2001 stellte der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen fest: „Die Behandlung von Jugendlichen mit kieferorthopädischen Maßnahmen überschreitet mit über 60 Prozent alle internationalen Normwerte.“ Noch dazu dauert die Behandlung in Deutschland extrem lange – nämlich durchschnittlich 42 Monate, in Österreich sind es nur 26 Monate.
Das Problem sei, dass während einer kieferorthopädischen Behandlung jeder einzelne Arbeitsschritt bezahlt wird – jedes Röntgenbild, jede weitere Nachuntersuchung. Das setze falsche Anreize, schrieb die Finanzkommission – etwa nicht wirklich Nötiges zu tun, Kinder gar grundlos mit Röntgenstrahlung zu belasten und die Behandlung in die Länge zu ziehen. Die Kommission empfahl deshalb eine Pauschalvergütung plus Messung der Ergebnisqualität. Denn bisher überprüfen nur die Behandler selbst das Ergebnis ihrer Arbeit.
Ausdrücklich nannte die Kommission Österreich als Vorbild. Dort bekommen seit zehn Jahren alle Kinder mit Fehlstellungen an Zähnen oder Kiefer eine Gratis-Spange vom Staat, der dafür einen Pauschalpreis zahlt. Seither hat sich die Behandlungsdauer dort von mehr als drei Jahren auf gut zwei verringert.
In der Wahl des Arztes könnten Patientinnen und Patienten künftig aber eingeschränkt sein. Derzeit sind alle approbierten Zahnärzte berechtigt, kieferorthopädische Leistungen anzubieten. Künftig sollen das dem Gesetzentwurf zufolge nur noch Kieferorthopäden dürfen. Auch das soll die Qualität verbessern. Gegen diese Pläne laufen Zahnärzte Sturm. Sie kämen „einem Berufsverbot für kieferorthopädisch tätige Zahnärzte gleich“, beklagt etwa die Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein.
Keine Erstattung von Cannabisblüten mehr
Seit knapp zehn Jahren dürfen Schmerzen und andere Leiden in Deutschland mit Cannabis behandelt werden, auf Kassenrezept. Doch nach dem Willen der Bundesregierung soll die Erstattung von Cannabisblüten fallen. Denn während es für den medizinischen Nutzen etwa für Fertigarzneimittel mit den Wirkstoffen THC und CBD oder Cannabisextrakte zumindest einige Nachweise gibt, sei die Evidenz für die naturbelassenen Blüten der Hanfpflanze gering, hatte die Finanzkommission argumentiert.
Noch dazu seien die Blüten kaum zu standardisieren: Alle Arzneipflanzen produzieren je nach Wachstumsbedingungen unterschiedliche Mengen an Wirkstoffen. Und je nachdem, ob man die Blüten raucht oder mit einem Vaporizer verdampft, variiert die Menge an THC und CBD, die man aufnimmt. Zudem sei vor allem das Rauchen mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Beschwerden verbunden. Cannabisblüten sollen daher nicht länger erstattet werden, dies könnte nach Einschätzung der Finanzkommission zu Einsparungen von 130 Millionen Euro im kommenden Jahr führen. Blüten wären dann weiterhin als Arzneimittel erhältlich, müssten aber selbst bezahlt werden.
Der Schritt sei nachzuvollziehen, sagt Jakob Manthey, Arbeitsgruppenleiter am Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. „Die Studienlage reicht nicht aus, um eine Verschreibung von Cannabisblüten zu medizinischen Zwecken zu rechtfertigen.“ Der Suchtforscher bezweifelt aber, dass sich mit dem Verbot viel Geld einsparen lässt – vor allem dann nicht, wenn die Patienten auf andere Hanfprodukte umsteigen. „Blüten sind im Vergleich zu den teuren Extrakten sehr günstig“, so Manthey.
Anspruch auf Teil-Krankengeld und Teil-Krankschreibung
Während viele der Sparvorschläge darauf abzielen, Gewohntes zu begrenzen, bietet diese Empfehlung eine ganz neue Möglichkeit. Patienten sollen künftig auch zu 25, 50 oder 75 Prozent krankgeschrieben werden können – und entsprechend anteilig Krankengeld erhalten.
Gedacht ist die Regelung laut dem Gesetzentwurf der Bundesregierung für Menschen, die voraussichtlich mindestens vier Wochen lang nicht voll einsatzfähig sind. Das könnte der Kollege sein, der sich gerade aus der Depression herauskämpft, oder die Kollegin mit Rückenproblemen. Etwas Ähnliches gibt es in Deutschland bereits mit der beruflichen Wiedereingliederung nach längerer Krankheit. Die Teil-Krankschreibung soll aber flexibler sein und kann früher einsetzen.
In den skandinavischen Ländern gibt es so etwas bereits. Dort zeigten Studien überwiegend positive Effekte, heißt es in einem ausführlichen Gutachten des IGES-Instituts aus dem Jahr 2018. Wer die Möglichkeit ergriff, kehrte früher wieder voll in den Job zurück und ging seltener in Frührente. Weitere Vorteile seien, dass Kranke sich an ihre Leistungsfähigkeit herantasten könnten, dass ihr Kontakt zu Kollegen, die Verbundenheit zur Firma, die Routinen und das Wissen nicht verloren gingen – was auch Arbeitgebern zugutekommen könne.
Das Leibniz-Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung nannte die Teil-Krankschreibung „eine der wenigen innovativen Strukturreformen“ des Pakets. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie befand in einer Stellungnahme, das Vorhaben könne „in der Tat Kosten sparen, ohne dass dies negative medizinische Auswirkungen auf den Patienten hätte“. Das Einsparpotenzial wird derzeit auf etwa 290 Millionen Euro jährlich geschätzt.
Ein paar potenzielle Nachteile werden dennoch diskutiert. Im IGES-Gutachten zweifelten die Autoren daran, dass Ärzte individuell beurteilen können, wie viel den Genesenden zugemutet werden kann. In der Empfehlung der Finanzkommission Gesundheit wird darauf hingewiesen, dass wenige Stunden Arbeit pro Tag nicht in allen Jobs realisierbar sind.
Eine Zweitmeinung vor manchen Operationen soll Pflicht werden
Dieser Vorschlag hat selbst Fachleute überrascht: Vor bestimmten Eingriffen sollen Patienten künftig zum Einholen einer Zweitmeinung verpflichtet werden. Dazu könnten etwa der Einsatz von Knie- oder Hüftgelenken gehören und die Entfernung von Mandeln sowie Gallenblasen. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll bis März 2027 einen ersten Eingriff bestimmen, für den diese Pflicht gelten soll, danach jährlich mindestens einen weiteren.
Der zweite Mediziner soll überprüfen, ob der Eingriff wirklich nötig ist und so helfen, überflüssige Operationen zu vermeiden. Damit ließen sich nach Einschätzung der Finanzkommission Gesundheit in naher Zukunft 1,2 Milliarden einsparen.
Doch eine Zweitmeinungspflicht ist ein Instrument, das noch nirgendwo in großem Stil erprobt wurde. Einige kleinere Studien sprechen dafür, dass die Teilnehmenden sich nach dem Zweitbefund häufiger gegen den Eingriff entschieden und generell zufrieden mit der Beratung waren. Doch wer freiwillig ein weiteres Mal zum Arzt geht, hat in der Regel bereits Zweifel und lässt sich eher umstimmen, wie Fachleute kürzlich der SZ sagten. Ob andere Menschen genauso reagieren, ist unklar.
