Mindestens 50 bis 60 der absoluten Leichtgewichte sollten es schon sein. So viele Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1250 Gramm müsste eine Klinik oder ein spezialisiertes Perinatalzentrum jedes Jahr im Optimalfall behandeln, damit die stark beeinträchtigten Kinder bestens versorgt wären. Dadurch ließen sich in Deutschland jedes Jahr potenziell 25 bis 40 Todesfälle unter den "Frühchen" vermeiden. Zu diesem Ergebnis kommen Kinderärzte und Mediziner in der Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie. Allerdings würde ein verpflichtendes Minimum von 50 Fällen pro Jahr auch bedeuten, dass nur ein Viertel der Kliniken, die bisher die Kinder behandeln, dies weiterhin dürften. Für die anderen würden die lukrativen kleinen Patienten wegfallen.
Wenn ein Kind deutlich vor der Zeit auf die Welt kommt, ist es in großer Gefahr. Werden die üblichen 40 oder sogar 30 Schwangerschaftswochen unterschritten und das Kind überlebt, drohen akute Leiden nach der Geburt, Behinderungen und chronische Krankheiten. Organe konnten nicht genügend ausreifen, der Stoffwechsel ist unfertig und die Immunabwehr wie auch die Gerinnung funktionieren noch nicht richtig.
Früher dachten Mediziner, dass Neugeborene noch keine Schmerzen empfinden können. Das weiß man heute besser. Wie versucht wird, sie selbst bei Frühchen möglichst genau zu erfassen.
Bei extremen Frühgeborenen bestimmt nicht nur das niedrige Geburtsgewicht über die Prognose. Noch wichtiger ist die bisherige Dauer, die das Baby im Mutterleib heranreifen konnte. Wenn sich ein Baby viel zu früh ankündigt, ist es besonders wichtig, dass es von Ärzten und Pflegenden betreut wird, die sich gut genug auskennen und auf die Versorgung der fragilen Kinder im Team spezialisiert sind. Auch Hirnblutungen, Netzhauterkrankungen und lebensgefährliche Darmentzündungen kommen dann seltener vor.
Wann genug tatsächlich genug ist, darüber herrscht in Deutschland ein absurder Streit. Unter dem bürokratischen Stichwort "Mindestmengenregelung" beschäftigt das Thema, welches Mindestmaß an Erfahrung eine Klinik benötigt, um solche Babys behandeln zu dürfen, seit Jahren Ärzte, Wissenschaftler und Juristen. "Der Zusammenhang zwischen Fallzahl und Versorgungsqualität von Neugeborenen mit einem niedrigen Geburtsgewicht ist mittlerweile gut belegt", sagt Günther Heller, der die Studie geleitet hat. "Die optimale Mindestmenge für die Versorgung dieser Kinder in Deutschland wurde bisher allerdings noch nicht untersucht."
Um den Schwellenwert für ein optimales Behandlungsergebnis zu errechnen, haben Heller und seine Kollegen Daten von 56 000 Frühgeborenen mit weniger als 1250 Gramm Geburtsgewicht untersucht, die zwischen 2010 und 2018 in deutschen Perinatalzentren behandelt wurden. Anhand der Angaben berechneten sie die jährliche Fallzahl pro Einrichtung sowie die Anzahl potenziell vermeidbarer Todesfälle. Letztere ergeben sich durch den Vergleich beobachteter und erwarteter Todesfälle oberhalb und unterhalb einer Mindestmenge.
Übung macht den Meister - in der Medizin keine selbstverständliche Einsicht
"Jeder vermeidbare Todesfall ist eine Tragödie, erst recht, wenn es sich um ein Kind handelt. Die wirkliche Anzahl der Kinder, die durch eine Erhöhung der Mindestmenge gerettet werden kann, dürfte deutlich höher liegen, weil die Erhebung das Verlegungsgeschehen außer Acht lässt", sagt der Neonatologe Christoph Bührer von der Berliner Charité. "Bereits jetzt werden besonders kritische Fälle an spezialisierte Kliniken verwiesen. Die möglichen Komplikationen werden dann ebenfalls diesen Zentren zugerechnet." Die Anhebung der Mindestmenge sei deshalb dringend erforderlich, und zwar auf ein Niveau, das dem in der Studie berechneten nahe komme, fordert Bührer.
Wie schon Grundschulkinder lernen und Berufstätige wissen, macht Übung den Meister. Für die Medizin scheint diese Erkenntnis nicht überall zu gelten, denn für extrem unreife Frühgeborene gilt in Deutschland seit 2010 eine "Mindestmenge" von nur 14 Fällen pro Jahr und Klinik - also gerade mal ein bis zwei Kinder pro Monat. Im selben Jahr setzte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine höhere Mindestmenge von 30 Fällen pro Jahr und Klinik fest, weil internationale Studien immer wieder zeigten: Mehr Erfahrung geht mit weniger Todesfällen und Behinderungen bei Frühgeborenen einher.
Die Kläger bekamen recht - mit einer seltsamen Begründung
Allerdings klagten mehrere Kliniken mit Lobby-Unterstützung der Deutschen Krankenhausgesellschaft; immerhin kann eine Klinik bis zu 130 000 Euro für die Behandlung eines besonders frühen Frühchens abrechnen. Die Kläger bekamen recht vor dem Bundessozialgericht. Die Begründung: Es gebe keine ausreichende wissenschaftliche Grundlage für die Erhöhung. Bemerkenswert war das Argument, dass der Grenzwert von 30 nicht gerechtfertigt, sondern willkürlich sei. Genauso könne man 20 oder 40 angeben. Nach dieser Logik ließe sich auch die Geschwindigkeitsbegrenzung kritisieren. Klar, man kann sie auch anders festsetzen, aber unstrittig ist, dass mit zunehmender Geschwindigkeit die Unfallrisiken steigen. Und mit zunehmender Erfahrung der Ärzte und Pflegenden erhöhen sich die Aussichten für frühgeborene Babys.
Die Studie ist der bislang umfassendste deutsche Beitrag zu der Fragestellung. Sie ist wissenschaftlich und politisch relevant, weil der G-BA wieder über die Anhebung der Mindestmenge für Frühgeborene beratschlagt. "Die Analyse beruht auf den tatsächlich gemeldeten Daten aller deutschen Perinatalzentren und ist damit für Deutschland hochgradig repräsentativ", sagt Neonatologe Ulrich Thome vom Uniklinikum Leipzig. "Man darf nicht übersehen, dass es sich bei den Todesfällen um die Spitze des Eisbergs handelt. Dem Sterben gehen meistens Gesundheitsschäden voraus, und es gibt immer Kinder, die die Schäden davontragen, aber mit ihnen überleben. Es ist anzunehmen und auch im Ausland belegt, dass dort, wo das Sterberisiko erhöht ist, auch das Risiko für Dauerschäden und Behinderungen größer ist."
Befürworter der niedrigen Mindestmengenregelung haben argumentiert, dass sich die Anfahrtswege zu den Klinken womöglich verlängern, wenn nur erfahrene Zentren Kinder behandeln. "Wenn man die Mütter fragt, würden die allermeisten einen längeren Anfahrtsweg in Kauf nehmen, wenn die Chance ihres Kindes, gesund und ohne Behinderung zu überleben, verbessert würde", ist Thome überzeugt. "Statt die übergroße Zahl kleiner, ineffizienter Perinatalzentren in Deutschland zu erhalten, wäre es sinnvoll, das Geld lieber für Familien auszugeben, die sich auf die Situation einstellen müssen, dass ihr Frühgeborenes in einem entfernten Krankenhaus liegt."
