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Fallpauschalen in der Medizin:Willkommen in der Fallgruppe

Wer heute in die Klinik geht, wird in eine Fallgruppe einsortiert. Dieses System hat weit reichende Folgen - für die Krankenhäuser und die Patienten. Wie es funktioniert.

Seit 2004 erhalten die meisten deutschen Kliniken Fallpauschalen für die Behandlungen ihrer Patienten. Die wichtigsten Fakten zu diesem System:

Was ist die Idee der Fallgruppen?

"In Zimmer zwei liegt ein Kaiserschnitt, 30 Jahre, keine Komplikationen." Solch ein Satz aus dem Ärztejargon birgt im Kern die Idee, dem die Geldflüsse an die Kliniken folgen. Patienten werden einer Fallgruppe - in diesem Beispiel dem komplikationslosem Kaiserschnitt - zugeordnet. Für jeden Patienten in dieser Gruppe bekommt die Klinik prinzipiell die gleiche Summe. Nach dem englischen Begriff Diagnosis Related Groups werden die Fallgruppen auch DRGs genannt. Sie orientieren sich am ökonomischen Aufwand, der für die Behandlung eines typischen Vertreters der Gruppe zu erwarten ist.

Wie werden die DRGs bestimmt?

Basis der DRGs sind zu einem wesentlichen Teil die Behandlungskosten von derzeit etwa 250 Kliniken, die ihre Buchhaltung freiwillig zur Verfügung stellen und dafür eine Entschädigung erhalten. "Das ist keine repräsentative Auswahl", kritisiert Stephan Rixen, Sozialrechtler der Universität Bayreuth. Aus den DRGs und weiteren Größen berechnet sich dann die konkrete Summe, die eine Klinik bekommt.

Wie berücksichtigt das System individuelle Unterschiede zwischen Patienten?

Die Pauschalen berücksichtigen auch individuelle Faktoren wie Nebendiagnosen, Komplikationen, Alter und Verweildauer der Patienten. Die Abrechnungsregeln wurden als "lernendes System" eingeführt, das immer wieder nachjustiert werden kann. Tatsächlich wird es immer kleinteiliger. Zur Zeit ihrer Einführung gab es mehr als 800 Fallpauschalen; 2015 sind es bereits 1200, erläutert Rixen. Allein für den Kaiserschnitt gibt es acht verschiedene Fallgruppen, die verschiedene Verläufe, Komplikationen und medizinische Prozeduren berücksichtigen. Das ermöglicht zwar eine individuellere Abrechnung, macht sie zugleich aber auch komplizierter und bürokratischer. Mit der Einführung der Pauschalen sind neue Berufe entstanden: Es gibt nun Medizincontroller, Medizinische Dokumentationsassistenten und Klinische Codierfachkräfte, die jede Fallpauschale mit der vorgeschriebenen Nummer versehen.

Warum wurden die Pauschalen überhaupt eingeführt?

"Das Geld soll der Leistung folgen" war ein Slogan, mit dem die Einführung der Fallpauschalen beworben wurde. In der Tat folgte das Geld früher einer Vielzahl auch verschlungener Wege. Wie viel ein Haus bekam, hing auch davon ab, wie gut der Klinikleiter mit dem Krankenkassen-Direktor zurechtkam. Dieser Wildwuchs sollte durch ein gerechteres, transparenteres System ersetzt werden. Ziel war aber auch, die Kosten zu dämpfen.

Sind diese Ziele erreicht worden?

Viele Fachleute stimmen zu, dass das System transparenter wurde, dass es erstmals Vergleichbarkeit und damit mehr Gerechtigkeit ermöglicht. "Die Kosten sind allerdings nicht gesunken", sagt Arne Manzeschke vom Zentrum für Wirtschaftsethik in Berlin. Einzelne Einsparungen wurden durch hohe Kosten in Verwaltung und durch Großgeräte, deren Einsatz sich nach dem neuen System besonders rechnet, wieder wettgemacht.

Wird die Qualität der Behandlung mit berücksichtigt?

Derzeit erhält eine Klinik ihr Geld, ohne dass danach gefragt wird, ob die Behandlung dem Patienten wirklich genutzt hat. Künftig sollen allerdings auch Qualitätskriterien in die Vergütung einbezogen werden. Die Details sind noch offen.

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Quelle:
SZ vom 12.03.2015/beu
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