Von Christian Weber

Sind wir nicht alle ein bisschen irre? Ein neuer Diagnosekatalog für die Psychiatrie entscheidet über die Grenzen der Normalität. Doch die Bibel der Seelenärzte steht unter dem Verdacht, auch erfundene Krankheiten zu enthalten. Kritiker warnen vor der "totalen Medikalisierung des Normalen".

Heather Norris war zwei Jahre alt und manchmal außer sich vor Wut. Wie es ihr heute wohl geht? Ihr Pech war, dass die Harvard-Psychiater Joseph Biederman und Janet Woozniak Anfang der 90er Jahre die Idee hatten, dass sich hinter kindlichen Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität eine bipolare Störung verbergen könnte. Das ist eine Krankheit, die sich durch den Wechsel manischer und depressiver Phasen auszeichnet und zuvor fast ausschließlich bei Erwachsenen festgestellt wurde. Doch die Idee von Biederman und Woozniak verbreitete sich in der wissenschaftlichen Gemeinde rasch, unterstützt von der Pharmaindustrie. Bei immer mehr Kindern wurde eine bipolare Störung diagnostiziert; so auch bei Heather, die eine der jüngsten Psychiatrie-Patienten der Geschichte sein dürfte. Die meisten von ihnen bekamen daraufhin Antipsychotika verschrieben, die massive Nebenwirkungen und ungewisse Langzeiteffekte auf das sich entwickelnde Gehirn haben.

Möglich wurde diese Epidemie überhaupt nur, weil 1980 in dem psychiatrischen Diagnosekatalog DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) zum ersten Mal die bipolaren Störungen als Diagnose aufgenommen wurden. Das Beispiel zeigt, welche Macht dieses Buch hat, das gerne als Bibel der Psychiater bezeichnet wird, aber dennoch unterschätzt wird. Schließlich werden die zehn Gebote weitgehend ignoriert, ohne dass das unbedingt irdische Folgen hat. Außerdem wird die Bibel nicht alle 15 Jahre in einer revidierten Version aufgelegt.

Anders verhält es sich mit dem DSM-Regelwerk, das seit 1952 von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben wird und dessen aktuelle, vierte Version DSM-IV in der deutschen Fassung mehr als 1000 Seiten hat. Es setzt - neben dem eher praxisorientierten Konkurrenzwerk ICD-10 der WHO - weltweit die Kriterien dafür, wann ein Mensch für psychisch gestört zu erklären ist.

"Alles, was man in dieses Buch aufnimmt, jede kleine Änderung, die man macht, hat große Folgen", sagt Michael First von der Columbia University, einer der Autoren von DSM-IV. Sätze in diesem Buch entscheiden, ob die Krankenkasse eine Therapie zahlt, ob Straftäter ins Gefängnis oder in die Psychiatrie wandern, ob ein bestimmtes Sexualverhalten toleriert wird, welche Projekte an den Universitäten Drittmittel erhalten, wohin die Pharmaindustrie ihre Forschungsmilliarden lenkt und ihr Marketing. Nicht zuletzt beeinflusst der Katalog die Diskussion über die große, aber nicht wirklich gelöste Frage: Was überhaupt ist eine psychische Krankheit?

So verwundert es nicht, dass derzeit vor allem in den USA heftige Diskussionen um die anstehende, fünfte Fassung des DSM geführt werden, die im Mai 2013 erscheinen soll und dessen endgültiger Entwurf vor kurzem vorgestellt wurde. Schließlich galten auch frühere Ausgaben als Wendemarken der Psychiatriegeschichte: Es trug zur gesellschaftlichen Akzeptanz der Schwulen bei, dass die APA 1973 beschloss, Homosexualität im DSM zu streichen. Noch wichtiger war der Paradigmenwechsel, der 1980 mit DSM-III vollzogen wurde. Damals löste man sich bei den Krankheitsdiagnosen von allen Spekulationen über Ursachen, verzichtete auf theoretische Hintergründe und etablierte ein simples Checklisten-System: Freudlos seit mehr als zwei Wochen? Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät? Schlaflosigkeit? Psychomotorische Unruhe? Suizidideen? Na dann: Major Depression, DSM-Kennziffer 296.2x.

Dieser sachliche, rein symptomorientierte Zugang zum Psychischen war ein Befreiungsschlag, ein Fortschritt gegenüber den Orakeltechniken der damals noch dominierenden Psychoanalytiker, die mit wolkigen Begriffen jonglierten und in den Biographien ihrer Klienten stocherten. Zugleich ermöglichte die klare Diagnostik überhaupt erst eine empirisch-vergleichende psychiatrische Forschung, weil sie sicherstellte, dass Mediziner und Therapeuten ungefähr das gleiche meinten, wenn sie "Depression" sagten oder "Schizophrenie". So ist es wohl zu erklären, dass das Manual ein millionenfach verkaufter Bestseller in mehr als 20 Sprachen wurde. An diesem grundlegend neuen Konzept änderte sich auch mit DSM-IV wenig, der vierten Ausgabe des Manuals, die 1994 erschien und zuletzt 2000 leicht revidiert wurde.