Der Weg zum Büro von Steffen Amann, 53, führt ins zweite Untergeschoss der Klinik Bogenhausen in München. Er nimmt die Treppe, eilt durch lange Gänge zum Wareneingang. Die Tore sind weit offen, gerade ist eine Lieferung angekommen. Mitten im Raum steht ein Hubwagen, auf hölzernen Paletten lagern Kartons mit Infusionen, auf einer anderen Palette in Folie verschweißte leere braune Fläschchen. Im Lagerraum öffnet Amann das rote Siegel einer Kunststoffbox und holt eine durchsichtige Flasche heraus. "Das Gel zur Behandlung von schweren Brandwunden stellen wir selbst her", erklärt Amann.
Der promovierte Pharmazeut ist Chefapotheker der München Klinik - mit fünf Standorten und insgesamt 3000 Betten das zweitgrößte kommunale Klinikum in Deutschland. Einen weißen Kittel trägt Amann nur noch selten. Er ist Apotheker, aber auch Manager. Es gibt viel zu bewältigen. Rund 100 Mitarbeiter hat die Krankenhausapotheke. Allein das Lager in Bogenhausen ist 200 Quadratmeter groß. "Für üblicherweise im Krankenhaus eingesetzte Medikamente haben wir eine Vorratspflicht von 14 Tagen", sagt Amann. Dazu gehören Antibiotika, Schmerzmittel und Infusionen, aber auch Narkosemittel.
Seit sich das Coronavirus Sars-CoV-2 in Deutschland ausbreitet, hamstern Menschen Reis, Nudeln, Konserven und Klopapier. Auch vor Apotheken bilden sich bisweilen Schlangen. Die Sorge wächst, dass Medikamente ausgehen. Aber ist die Sorge berechtigt? Die Frage lässt sich nicht einfach mit Ja oder Nein beantworten. Die Lieferketten für Medikamente bestehen aus vielen Gliedern. Das gilt besonders für Generika, die Originalpräparate nachahmen, für die kein Patentschutz mehr besteht. Rund vier Fünftel der Medikamente, die es in Deutschland auf Rezept gibt, sind solche Nachahmerpräparate. Die Kette läuft über die Grenzen viele Länder. Die Pharmaindustrie, ein Milliardengeschäft, ist global verwoben. Hakt ein einziges Glied, kann das die ganze Kette blockieren.
"Ja, wir haben Lieferengpässe", sagt Krankenhausapotheker Amann: "Aber die hatten wir auch schon vor Corona. Die Belastungen sind in den vergangenen Jahren gestiegen." Wie Amann geht es vielen der rund 370 Krankenhausapotheken in Deutschland. "Lieferengpässe sind schon seit Jahren ein Riesenthema", sagt Rudolf Bernard, Geschäftsführer des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker. Er beziffert den Krankenhausmarkt für Arzneimittel - sowohl Generika als auch Originalpräparate - auf vier bis fünf Milliarden Euro jährlich. Engpässe gebe es beispielsweise beim Narkosewirkstoff Propofol. "Aber es ist nicht so, dass deswegen Operationen nicht stattfinden, die Krankenhäuser wissen sich zu helfen." Die Apotheken importieren das Arzneimittel aus dem Ausland oder setzen andere Narkotika ein. Der Kampf gegen das Virus Sars-CoV-2 verschärfe die Engpässe in den Krankenhäusern, sagt Bernard, selbst Apotheker. Ein Kollege habe ihm neulich gesagt: "So schlimm war es noch nie."
"Für mich besteht ein Lieferengpass, wenn ich etwas bestelle, und der Hersteller kann nicht liefern", sagt Amann. Allein 2019 habe es in seiner Apotheke 758 Lieferausfälle gegeben. "Vor zehn Jahren gab es vielleicht eine Handvoll, und vor 20 Jahren hat sich der Pharmavertreter entschuldigt, wenn er nicht liefern konnte", sagt Amann: "Mittlerweile beschäftigt sich ein Mitarbeiter ganztags nur noch mit Lieferengpässen. Wir tun hier alles, damit der Mangel nicht auf den Stationen ankommt." In der Krankenhausapotheke wissen sie sich zu helfen. Sie weichen auf alternative Präparate aus oder bestellen größere Packungen. Oder sie nehmen statt eines Medikaments, das den Wirkstoff langsam über mehrere Stunden freisetzt, eines, das sofort wirkt und dann öfter gegeben werden muss.
Amann steht jetzt in der Offizin, so heißt der Arbeitsraum. Hier sieht es ein wenig aus wie in einem Logistikzentrum. Per Computer gehen die Bestellungen der Stationen ein. In einem abgeschlossenen Raum lagern in Bogenhausen 35 000 Packungen. Ein Roboter holt die Medikamente aus den Regalen. Die bestellte Ware der Stationen landet dann in verschließbaren Rollwagen.
Amann holt eine weiße Tube aus dem Regal. Auch manche Salben machen sie in der Apotheke selbst. In einem abgeschlossen Raum werden flüssige Zytostatika für stationäre Krebspatienten zubereitet. "Wir machen rund 50 000 Zubereitungen im Jahr. Die Fähigkeit, Medikamente selbst zuzubereiten, hilft uns bei Lieferengpässen", sagt er. Amann will vorbereitet sein.
Die Zahl der nicht verfügbaren Mittel in öffentlichen Apotheken hat sich zuletzt verdoppelt
Auch in einigen der gut 19 700 öffentlichen Apotheken in Deutschland wird es immer mal wieder eng, das war schon vor der Corona-Pandemie so. 2019 waren 18 Millionen Packungen Fertigarzneimittel, die über die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, in Apotheken nicht verfügbar. Das waren fast doppelt so viele wie 2018, meldet das Deutsche Arzneiprüfungsinstitut. Insgesamt wurden in den beiden vergangenen Jahren jeweils 650 Millionen Packungen auf Rezept ausgegeben. Diese Zahlen zeigen nicht das ganze Ausmaß der Lieferengpässe. Denn Medikamente, für die sich in der Apotheke keine Alternative fand, tauchen in der Statistik nicht auf.
Die Rangliste nicht verfügbarer Mittel führte 2019 der Blutdrucksenker Candesartan mit 1,8 Millionen Packungen an, vor dem Gichtmittel Allopurinol und dem Blutdrucksenker Valsartan mit je 0,8 Millionen Packungen sowie dem Antidepressivum Venlafaxin und dem Schmerzmittel Diclofenac mit je 0,7 Millionen Packungen.
Aber wie kommt es immer wieder zu Lieferengpässen? Schuld ist, je nachdem, mit wem man spricht, meist der andere: Der Staat ist schuld, weil er mit Regeln wie Paragraf 130 im fünften Buch Sozialgesetzbuch falsche Anreize setzte. So handeln die gesetzlichen Krankenkassen Rabatte mit den Pharmafirmen aus. Die gesetzlichen Krankenkassen sind schuld, weil für sie nur der Preis zählt, um die Ausgaben im Zaum zu halten, und damit auch die Beiträge der Versicherten. Die Pharmaunternehmen sind schuld, weil sie ihren Gewinn maximieren wollen und die Produktion von Wirkstoffen und Arzneimitteln an billigere Standorte verlagert haben oder Ware komplett von Firmen aus China und Indien beziehen. Je größer die Volumina, umso preiswerter die Produktion.
Es ist ein einfaches Gesetz, dem viele Märkte folgen. Es funktioniert bei einem einfachen T-Shirt, aber auch bei lebenswichtigen Wirkstoffen. Für einige gibt es manchmal nur noch wenige Hersteller. "Wegen der großen Marktmacht einzelner Wirkstoff- und Arzneimittelanbieter ist das Risiko von Lieferengpässen zu hoch", warnt Morris Hosseini, Pharmaexperte der Beratungsfirma Roland Berger. Durch Instrumente wie exklusive Rabattverträge sei der Preisdruck außerdem weiter gestiegen. "Viele Generika sind mittlerweile so billig, dass sich die Produktion der Wirkstoffe in Deutschland nicht mehr lohnt", erläutert Hosseini. Und um die Lieferung eines Wirkstoffes buhlen viele Generikahersteller, die dann wiederum um die Rabattverträge mit den gesetzlichen Krankenkassen wetteifern.
Krankenhausapotheken wie die von Amann handeln die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente direkt mit den Herstellern aus. Für Amann hat die "Ökonomisierung des Marktes" zu den Lieferengpässen geführt. "Die Tagesdosis für ein hoch wirksames Antibiotikum kostet weniger als ein Cappuccino", sagt er.
Wie groß die Lieferengpässe in Deutschland wirklich sind, lässt sich kaum nachvollziehen. Das Bild bleibt unvollkommen, auch weil die Definition schwammig ist und die Firmen Engpässe nicht melden müssen. Sie tun das freiwillig. Es ist eine gefährliche Freiheit. Sie könnte im Extremfall das Leben von Patienten gefährden. "Lieferausfälle sind kein Kavaliersdelikt der pharmazeutischen Industrie, sondern gefährden die Arzneimitteltherapiesicherheit!" Mit diesem Satz beginnt Krankenhausapotheker Amann seine Mail an die Chefärzte und an die Leitung der Klinik-Gruppe, wenn wieder einmal ein Lieferengpass auf die Station durchschlägt.
"Wir entscheiden selbst, wann wir einen Lieferengpass melden", bestätigt Wolfgang Späth, 61. Er ist Vorstand des Generikaherstellers Hexal aus Holzkirchen bei München. Zugleich ist er Vorsitzender des Verbandes Pro Generika, des Lobbyverbands der Nachahmerbranche. "Wenn wir zwei Tage nicht liefern können oder wenn wir bei einem Wirkstoff nur einen Marktanteil von zwei Prozent haben, dann ist das nicht versorgungsrelevant", sagt Späth. Meldungen über Lieferengpässe könnten erst recht auch Hamsterkäufe auslösen.
Doch was genau bedeutet ein Lieferengpass? Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) definiert das auf seiner Internetseite als eine "über voraussichtlich zwei Wochen hinausgehende Unterbrechung einer Auslieferung im üblichen Umfang oder eine deutlich vermehrte Nachfrage, der nicht angemessen nachgekommen werden kann". Die Behörde ist unter anderem für die Zulassung von Medikamenten zuständig. Wird ein Lieferengpass für ein "versorgungsrelevantes Arzneimittel" gemeldet, prüft die Behörde, ob es Alternativen auf dem Markt gibt.
Ein Lieferengpass muss nicht gleichzeitig ein Versorgungsengpass sein, also die Versorgung der Patienten gefährden, darauf legt der Pressesprecher Wert: "Tatsächliche Versorgungsengpässe entstehen in Relation zum gesamten Meldeaufkommen relativ selten." Ein Versorgungsmangel laut Arzneimittelgesetz sei bisher in wenigen Fällen festgestellt worden. Zuletzt betraf dies Arzneimittel mit Cytarabin, einem Wirkstoff, der in der Behandlung von Blutkrebs eingesetzt wird, sowie Oxytocin, das in der Geburtshilfe verwendet wird.
Auf der Liste des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte der versorgungsrelevanten Wirkstoffe stehen Mittel wie Aciclovir, ein Virostatikum, mit dem unter anderem von Herpesviren ausgelöste Infektionen behandelt werden. Oder Ibuprofen, ein Mittel gegen Schmerzen, Entzündungen und Fieber, und das Narkosemittel Propofol. Insgesamt sind es ein paar Hundert Wirkstoffe. Der Behörde zufolge sind in Deutschland etwa 103 000 Humanarzneimittel zugelassen. Auf der seit 2013 geführten Liste der Lieferengpässe stehen, Stand 17. März, 295 Humanarzneimittel. Für manche zieht sich der Engpass über Monate hin. Auch der Name von Hexal taucht einige Mal auf der Liste auf.
Manager Späth kennt alle Höhen und Tiefen des Generikamarktes. Er hat Pharmazie studiert und schon für Hexal gearbeitet, als die Firma noch den Gründern Andreas und Thomas Strüngmann gehörte. Seit 2005 gehört Hexal zum Pharmakonzern Novartis. "Ich identifiziere mich mit Generika, nicht nur, weil man damit Geld spart, sondern weil sie den medizinischen Fortschritt vielen Menschen zugänglich machen," sagt Späth. Es gab wirklich gute Zeiten. "In den 80er- und 90er-Jahren konnte man bei den Ärzten mit Zusatznutzen punkten", sagt Späth. Für Kinderantibiotikasäfte habe Hexal mal eine Dosierspritze erfunden. Das waren gute Jahre. Dann kamen 2003 die Rabattverträge. "Scharf gestellt" wurden sie Späth zufolge 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Von da an mussten die Apotheken ihren Kunden das mit der gesetzlichen Krankenversicherung ausgehandelte Medikament geben. Es sei denn, der Arzt kreuzte auf dem Rezept an, dass nur das verschriebene Mittel ausgegeben werden darf. "Es gibt heute nur einen Parameter - das ist der Preis", sagt Späth.
Mittlerweile haben einige gesetzliche Krankenkassen wegen des Coronavirus die Regel vorübergehend gelockert. Falls die Apotheke das verschriebene Rabattmittel nicht da hat, dürfen sie den Kunden ein wirkstoffgleiches Präparat mitgeben.
Hexal gehört heute wie die Schwesterfirma 1 A Pharma zu Sandoz, einem Verbund, in dem der Pharmakonzern Novartis sein Generikageschäft bündelt. Etwa 400 Wirkstoffe führt Sandoz im Sortiment. "Der Anteil der Wirkstoffe, die wir in unserem Verbund selber synthetisieren, ist gering", so Späth. Von den Fertigarzneimitteln würden aber mehr als die Hälfte im Verbund produziert. 200 Millionen Verpackungen verkaufe Sandoz jährlich in Deutschland. "Wir sind ein wesentlicher Versorger. Wenn wir vom Markt verschwänden, hätte Deutschland ein Problem", so Späth.
Experten schließen Hamsterkäufe in der Krise nicht aus
Manchmal nimmt Hexal auch Produkte vom Markt, "weil die Preise nicht mehr auskömmlich sind", zum Beispiel Antibiotikasäfte für Kinder. "Wir können es uns nicht mehr leisten, Vollsortimenter zu sein, so wie früher", sagt Späth. Bei manchen Ausschreibungen der gesetzlichen Kassen prüfe das Unternehmen, ob es sich noch beteiligt. Schließlich müsse es sicher sein, dass Hexal über die Laufzeit von zwei Jahren den Vertrag einhalten und liefern könne. Gelingt das nicht, drohen Vertragsstrafen. "Es gibt 100 Gründe, warum sie mal nicht liefern können, häufig weil sie keinen Rohstoff kriegen", sagt Späth: "Das Problem für die Versorgung ist die Marktkonzentration in geopolitisch sensiblen Regionen. Das müssen wir entzerren."
Späth schließt nicht aus, dass es wegen des Coronavirus im Markt zu Hamsterkäufen und Engpässen kommt. "Ich warte nur auf den Tag, von dem an bei uns HIV-Mittel drastisch abfließen. Weltweit sucht jeder nach dem Nugget, das gegen Coronaviren und die damit verbundene Lungenkrankheit Covid-19 hilft. Manche HIV-Mittel könnten zumindest geeignet sein, die Viruslast zu senken", erläutert Späth.
Auch beim "Jour fixe" des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte tauschen sich Beamte, Händler, Hersteller, Apotheker und Ärzte über Lieferengpässe aus, reden auch über die Folgen des Coronavirus. In der von Sars-CoV-2 stark betroffenen chinesischen Provinz Hubei werden der Behörde zufolge knapp ein Dutzend Wirkstoffe für den deutschen Markt hergestellt. Für die Versorgung seien sie jedoch "nicht marktrelevant", weil diese auch anderswo hergestellt würden und größere Kontingente vorhanden seien.
"Ob es durch das Coronavirus zu Lieferengpässen kommt, kann heute keiner seriös prognostizieren. Es gibt zu viele Unbekannte", sagt Berater Hosseini: "Ich kann aber auch keine Entwarnung geben. Durch das Virus hat die Produktion in China ein paar Wochen stillgestanden." Die Frage für Hosseini ist nun, wie schnell die Hersteller den Stillstand ausgleichen können, wie groß die Lagerbestände sind und ob es weitere Exportverbote geben wird. "Man weiß auch nicht, mit welcher Verzögerung ein Engpass die Versorgung in Europa erreichen würde", sagt Hosseini: "Der Engpass könnte auch erst auftreten, wenn die Covid-19-Pandemie schon wieder am Abebben ist."
Wann das sein wird, weiß niemand.
