Es waren schreckliche Tage für die beiden Mitarbeiterinnen in der Apotheke der Mainzer Uniklinik. Am Freitag vor einer Woche hatten sie wie immer Nährlösungen für elf schwer kranke Babys auf der Intensivstation angemischt. Diesmal jedoch befanden sich gefährliche Darmbakterien in den Beuteln.
Mikroskopische Aufnahme von "Enterobacter cloacae", dem Bakterium, das im Körper der toten Babys nachgewiesen wurde.
(Foto: dpa)Drei Säuglinge starben in den folgenden Tagen. Die beiden pharmazeutisch-technischen Angestellten mussten Stuhlproben abgeben, die mit dem Keim verglichen wurden. Sie mussten psychologisch betreut werden. Nun aber deutet vieles darauf hin, dass sie keine Schuld trifft.
Eine Woche nach dem Unglück gaben die Ermittler am Freitag erste Ergebnisse der mikrobiologischen Tests bekannt. Demnach stammen die Fäkalkeime in der Nährlösung offenbar nicht von ungewaschenen Händen der Klinikmitarbeiter, sondern aus einer der neun Glasflaschen mit den Zutaten für die Infusion.
Diese Flaschen gelten eigentlich als bruchsicher. Doch diese eine könnte möglicherweise einen kaum sichtbaren Riss gehabt haben, vermuten die Ermittler. Einen Haarriss, so klein, dass ihn die Frauen in der Apotheke gar nicht sehen konnten.
Schon bei einer leichten Berührung ist die Flasche jedenfalls sehr schnell zersprungen. In ihrem Inhalt, einer Aminosäure-Lösung, stellten Bonner Experten eine gewaltige Menge Keime fest. So viele, dass sie sich schon lange darin ausgebreitet haben müssen.
Daher spricht alles dafür, dass die Flasche bereits vor ihrem Eintreffen in der Mainzer Klinik im Juni verkeimt gewesen ist; dass sie also auf dem langen Weg vom Hersteller ins Krankenhaus beschädigt und verschmutzt wurde. Den Hersteller, so heißt es bei der Polizei, treffe vermutlich auch keine Schuld. Denn er testet die Flaschen vor dem Abfüllen und desinfiziert sie, bevor er sie auf die Reise schickt.
"Wir gehen nach dem derzeitigen Stand nicht davon aus, dass einem Mitarbeiter der Universitätsmedizin ein Schuldvorwurf zu machen ist", sagte der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus-Peter Mieth am Freitag. Es sei für die Mitarbeiter wohl unmöglich gewesen, "den tragischen Geschehensablauf zu erkennen und damit zu verhindern".
Alle Hygienevorschriften eingehalten
Wo genau die Flasche beschädigt wurde, wollen die Fahnder nun herausfinden. "Wir haben Anlass zu der Annahme, dass es irgendwo zwischen Abfüllung und Eintreffen in die Uniklinik passiert ist", sagte Mieth. Auf diesem Weg transportieren verschiedene Spediteure die Flaschen durch verschiedene Lager. Die Ermittler wollen jetzt prüfen, ob dort auch überall die Sicherheitsstandards eingehalten wurden.
Damit bestätigt sich die erste Einschätzung der Klinik, wonach man alle Hygienevorschriften beachtet habe. Bevor die Frauen in der Apotheke die Nährlösungen anmischen, müssen sie sich dreimal die Hände desinfizieren und doppelte Handschuhe anziehen. Sie arbeiten dann in einem keimfreien Reinraum, in dem Arbeitsplätze und Luft technisch überwacht werden.
Bei internen Untersuchungen der Klinik war die verkeimte Flasche bereits vor einigen Tagen aufgefallen. Die Ärzte hielten es aber auch für möglich, dass sie erst beim Anmischen in der Apotheke verschmutzt wurde. Sie erhoben daher keine Vorwürfe. "Ein jeder kehre vor seiner Türe", sagte Klinikleiter Norbert Pfeiffer. Er zeigte sich nun sichtlich erleichtert.
Denn am Material der Mainzer Uniklinik fanden die Experten bislang keine gefährlichen Darmbakterien.