Von Werner Bartens

Abwarten oder Behandeln? Diese Frage stellt sich nicht nur bei grippalen Infekten. Auch bei einem Leiden wie Prostatakrebs ist die Therapie nicht die einzige Lösung, die gut für die Patienten sein kann.

An dem Tumor erkranken jährlich in Deutschland etwa 40.000 Männer, 11.000 sterben jedes Jahr daran. Die Männer sind zum Zeitpunkt der Diagnose durchschnittlich 71 Jahre alt.

Die Tumore wachsen aber äußerst langsam. Viele Männer im höheren Alter haben Krebsnester in ihrer Prostata, spüren aber bis zu ihrem Tod nichts davon.

Bei etwa der Hälfte aller 80-Jährigen finden sich millimetergroße Tumore in der Prostata. Die kleinen Krebswucherungen haben meistens keine gesundheitliche Bedeutung. Wenn sie entdeckt werden, verunsichern sie aber die Patienten.

Eine große Studie an 44.000 Männern kommt im Journal of the American Medical Association vom heutigen Mittwoch zu dem Ergebnis, dass Männer mit Prostatakrebs länger überleben, wenn sie behandelt werden (Bd. 296, S. 2683, 2006).

Mediziner von der University of Pennsylvania in Philadelphia werteten aus, wie es den Männern zwölf Jahre nach der Erstdiagnose ging. In der Gruppe, die abwartete, starben 37 Prozent der Männer. Von den Patienten, die sich behandeln ließen, kamen hingegen nur 23,8 Prozent ums Leben.

Vordergründig sprechen die Daten dafür, Männer mit Prostatakrebs zu behandeln. Die Studie ist jedoch nur bedingt dazu geeignet, den Streit zu schlichten, ob bei Hinweisen auf Prostatakrebs besser behandelt oder abgewartet werden sollte.

Die Untersuchung war eine Beobachtungsstudie; die Autoren werteten dazu rückblickend ein großes Krankenregister aus.

"Solche Daten sind nie frei von Irrtümern und anfällig für systematische Fehler", schreiben die Autoren selbstkritisch.

"Die Gruppen sind undurchschaubar zusammengewürfelt", sagt Gerd Antes vom Deutschen Cochrane-Zentrum für evidenzbasierte Medizin in Freiburg, das die Qualität medizinischer Studien bewertet. "Den Effekt der Therapie kann man so überhaupt nicht beurteilen."

Der Studienaufbau kann das Ergebnis stark beeinflussen: Eine Beobachtungsstudie unterliegt der Gefahr, dass die Patienten, die sich für eine Therapie entscheiden, deutlich gesünder und gesundheitsbewusster sind - und aus diesem Grund länger überleben - als diejenigen, die sich entscheiden abzuwarten. Verzerrung durch falsche Selektion nennen Statistiker diesen methodischen Trugschluss.

"Haben die Fittesten überlebt oder wurden sie in der Studie entsprechend ausgewählt?", fragt der Urologe Mark Litwin von der University of California in Los Angeles. "Bis es Klarheit gibt, sollten die Ärzte standhaft bleiben, und versuchen, Übertherapien wie Untertherapien zu vermeiden, indem sie bei jedem Patienten genau den wahrscheinlichen Verlauf des Tumors und die Lebenserwartung abwägen."

Erhöhte Werte nach dem Sex

Patienten wie Ärzte werden immer häufiger mit den Risiken Überdiagnose und Übertherapie konfrontiert. Darunter verstehen Mediziner, dass eine Krankheit diagnostiziert und behandelt wird, die der Patient ohne die Untersuchung nie bemerkt hätte. In kaum einem Fall ist die Gefahr einer überflüssigen Therapie und Diagnostik so groß wie bei Prostatakrebs. Zwischen 30 und 70 Prozent der Prostatakarzinome gelten als Überdiagnosen, weil sie nie aufgefallen wären.

Seit dieser hohe Anteil Überdiagnosen bekannt ist, wird der Umgang mit Männern, bei denen Krebs in der Prostata entdeckt worden ist, kontrovers diskutiert.

Manche Urologen bevorzugen die Therapie, weil dann keine Gefahr mehr besteht, egal, wie sich der Krebs entwickelt. Andere wollen den Verlauf des Krebses abwarten und den Männern unnötige Behandlungen ersparen, bei denen im schlimmsten Fall Impotenz und Inkontinenz drohen.

In Deutschland wurden 1980 weniger als 20.000 Fälle von Prostatakrebs diagnostiziert. Im Jahr 2000 waren es mehr als 40.000. Urologen profitieren davon, wenn sich mehr Männer untersuchen lassen. Der PSA-Test, der das prostataspezifische Antigen im Blut misst, kostet 30 Euro und wird von den Kassen nicht erstattet.

Das hat seinen Grund, denn er ist ungenau - die Werte sind auch bei Entzündungen, nach Sex und Radfahren erhöht. Zudem liefert der Test falsch positive und falsch negative Ergebnisse - eine vermeintliche Krebsdiagnose, obwohl kein Tumor vorliegt oder Entwarnung, obwohl sich ein Krebs gebildet hat.

"Die Verbreitung des PSA-Tests hat dazu geführt, dass immer mehr Männer mit frühen und langsam wachsenden Krebsformen diagnostiziert werden", schreiben die Autoren. Eine Studie an 72.000 Männern in den USA kam im Januar zu dem Schluss, dass Männer, deren PSA regelmäßig untersucht wurde, nicht länger lebten als solche, die auf die Vorsorge verzichteten (Archives of Internal Medicine, Bd. 166, S. 38, 2006).

Das unabhängige Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, das medizinische Studien prüft, stellt zum PSA-Test fest: "Der Nutzen einer solchen Maßnahme im Sinne eines verlängerten Überlebens von betroffenen Männern ist nach einhelliger wissenschaftlicher Auffassung nicht belegt."

"Bevor unsere Daten die Therapie beeinflussen, müssen sie in randomisierten Studien an Männern mit Prostatakrebs bestätigt werden", schreiben die Autoren der aktuellen Studie.

Dies wird dauern, denn mit Ergebnissen von zwei Untersuchungen, in denen möglichst ähnliche Teilnehmer in den Gruppen sind und vorher festgelegt wurde, wer behandelt wird, ist erst 2008 und 2009 zu rechnen. "Alles wartet auf diese Studien", sagt Gerd Antes. "Aber in der Praxis wird so getan, als ob man das Ergebnis schon kennen würde."

(SZ vom 13.12.2006)