Die geschilderten Beispiele zeigen, welche verheerenden Folgen das Rechtskonstrukt der Garantenstellung hat. Es führt dazu, dass Patienten, die eigentlich gerne mit ihren Ärzten über ihren Suizidwunsch sprechen möchten, und denen vielleicht geholfen werden könnte, dies nicht tun - entweder aus Angst, psychiatrisiert und zwangseingeliefert zu werden, oder paradoxerweise aus dem altruistischen Wunsch heraus, die Ärzte zu schützen. Dies ist durchaus plausibel, denn eine Studie des Palliativzentrums der Universität München hat ergeben, dass die Wertvorstellungen von Schwerstkranken sich zum Altruismus hin verändern. Und es fällt in der Tat schwer, etwas ethisch Verwerfliches darin zu sehen, wenn Sterbende den Menschen, die ihnen nahestehen, nicht zur Last fallen wollen.

Dass die ärztliche Garantenstellung beim Suizid in ihrer absoluten Form nicht einmal mehr in bioethisch konservativen Kreisen Zustimmung findet, zeigt folgendes Zitat aus einem gemeinsamen Hirtenschreiben der katholischen Bischöfe von Freiburg, Strasbourg und Basel: "Es mag schwerste Krankheitsverläufe und Leidenszustände geben, angesichts derer ein Arzt nach sorgfältiger Gewissensprüfung zu dem Urteil kommt, dass er einem Suizidversuch seines Patienten nicht im Weg stehen sollte." Der Arzt darf also beim Suizid wegschauen. Aber soll er auch helfen dürfen?

Im US-Bundesstaat Oregon ist der ärztlich assistierte Suizid seit 1998 gesetzlich erlaubt, Ärzte dürfen eine tödliche Medikamentendosis rezeptieren. Bemerkenswert dabei: Etwa ein Drittel der Patienten lässt sich zwar das Rezept geben, führt aber den Suizid dann nicht durch. Es geht also vielen Menschen mehr um das Gefühl der eigenen Kontrolle. Nur ein Promille der Menschen sterben in Oregon durch ärztlich assistierten Suizid, was sicher auch an der hervorragenden palliativmedizinischen Versorgung liegt. Aber auch ein Promille der Sterbenden wären in Deutschland mehr als 800 Menschen pro Jahr.

Gegen die ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung wird angeführt, dass sie das Arzt-Patienten-Verhältnis negativ verändern würde, weil man die Suizidassistenz dann quasi als ärztliche Leistung einfordern könnte. Das ist durchaus denkbar, aber nicht bewiesen. Schwerer wiegt ein anderes Argument: Es ist heute in Deutschland für Ärzte aufwendiger, zeitraubender und auch teurer, einen Patienten am Lebensende adäquat palliativmedizinisch zu betreuen (einschließlich Hausbesuchen, Gesprächen mit Angehörigen usw.), als ihm ein Rezept für eine tödliche Medikamentendosis auszuhändigen. Diese Interessenskollision ist unbedingt zu vermeiden, am besten durch eine flächendeckende Palliativversorgung, die zwar 2007 gesetzlich beschlossen wurde, deren Umsetzung aber immer noch quälend langsam stattfindet.

Wird ein Ausbau der Palliativmedizin ausreichen, um alle Wünsche nach Lebensverkürzung aus der Welt zu schaffen? Immerhin sprechen sich Palliativmediziner häufiger gegen den assistierten Suizid aus als andere Ärzte, und Politiker wie Berufsethiker kontern die Diskussion um liberalere Suizidregeln reflexhaft mit einem Appell für den Ausbau der Palliativmedizin. Das klingt zwar gut, doch die wissenschaftlichen Daten und die klinische Erfahrung zeigen eindeutig: Auch bei optimaler Palliativbetreuung gibt es Menschen, die am Lebensende aus durchaus nachvollziehbaren Gründen ihren Todeszeitpunkt selbst bestimmen möchten. Dass sich diese Menschen dann bessere Alternativen wünschen als U-Bahn oder Strick, ist verständlich. Bei Hochbetagten ist der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit eine häufige Suizidmethode mit einer hohen Dunkelziffer. Nach amerikanischen Studien ist der Sterbeverlauf dabei sehr friedlich. Der Sterbeprozess dauert allerdings zehn bis vierzehn Tage und kann für die Angehörigen ziemlich belastend sein (gewaltsame Suizidformen sind es natürlich noch viel mehr). Was dann?

Einfache Lösungen gibt es nicht. Die aktive Sterbehilfe, wie sie in den Niederlanden und Belgien praktiziert wird, lässt sich aufgrund der vorhandenen Daten relativ einfach ablehnen, der assistierte Suizid nicht. Hier muss die Diskussion weiter geführt werden. Dabei ist es vielleicht hilfreich, sich die Dimension des Problems vor Augen zu führen. Jedem Schwerstkranken, der einen freiverantwortlichen Suizid durchführen möchte (und der, wenn man ihm keine adäquate Assistenz anbietet, tatsächlich darunter leiden wird) stehen 999 andere Sterbende gegenüber. Zwölf von ihnen werden ebenfalls an Suizid sterben, allerdings aufgrund einer potentiell behandelbaren psychiatrischen Erkrankung. Für die anderen 987 ist Suizid keine Option, sie wünschen sich lediglich eine gute medizinische und menschliche Sterbebegleitung.

Es ist richtig, dass wir uns um den einen Schwerstkranken kümmern sollten, denn jedes Schicksal ist wichtig. Aber wenn wir hier nach einer Lösung suchen, dann sollten wir uns auch überlegen, welche Folgen diese Lösung für die zwölf psychisch kranken Suizidenten hat, für die 987 Sterbenden und für die ganze Gesellschaft. Wir sollten dann auch zugeben, dass wir konsequenterweise mindestens zwölfmal so viel Energie für die Prävention nicht-freiverantwortlicher Suizide aufwenden sollten, und entsprechend 999 mal mehr Zeit, Energie und Ressourcen für die flächendeckende palliativmedizinische und hospizliche Versorgung am Lebensende. Dann hätten wir eine andere Gesellschaft und damit wahrscheinlich auch eine einfachere Diskussion.

Der Autor ist Inhaber des Lehrstuhls für Palliativmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München.

(SZ vom 03.08.2010/seng)