USA: Wenn der Patient über das Ärztehonorar mitentscheidet

Ärzte an den städtischen Krankenhäusern in New York sollen künftig nach neuen Kriterien bezahlt werden: Über das Honorar entscheidet auch, wie schnell die Patienten gesunden und wie zufrieden sie mit der Behandlung sind. In Großbritannien gibt es mit einem solchen System bereits Erfahrungen - allerdings nicht nur positive.

Während in Deutschland Ärzte und Patienten über die Ökonomisierung des Gesundheitswesens klagen, ergreift die Stadt New York eine ungewöhnliche Maßnahme: Ärzte an den städtischen Krankenhäusern sollen nicht mehr danach bezahlt werden, was sie tun, sondern wie es um die Qualität ihrer Tätigkeit steht. In die Bezahlung jedes einzelnen Mediziners soll einfließen, wie oft sich Patienten über ihn beschweren, wie schnell sie gesunden und wie es ihnen nach der Entlassung ergeht. Der Arzt soll sogar belohnt werden, wenn die Patienten der Ansicht sind, er habe besonders gut mit ihnen kommuniziert.

So will die Stadt New York wegkommen von einem Anreizsystem, in dem jede ärztliche Handlung ihren Preis hat. Denn dieses bietet jenen Ärzten die höchsten Verdienstmöglichkeiten, die besonders viele Behandlungen und Medikamente verordnen - auch wenn diese gar nicht nötig sind.

Mit ihren Plänen geht die Stadt New York deutlich über das "Obamacare"-Gesetz hinaus. Auch dieses sieht vor, Ärztehonorare an das Behandlungsergebnis zu koppeln - um Kosten zu sparen. Das New Yorker Honorarsystem bezieht noch dazu die Patientenzufriedenheit mit ein. So könne es "manchen der ärmsten und verletzbarsten Patienten zu mehr Macht über ihre Ärzte verhelfen", schreibt die New York Times. Derzeit fänden Verhandlungen zwischen Krankenhausverband und Ärztegewerkschaft statt. Beide Seiten sähen gute Chancen auf eine Einigung.

Fachleute sind indes uneins darüber, wie gut solche "Pay for Performance (P4P)"-Maßnahmen greifen, die in Großbritannien bereits 2004 eingeführt wurden. Vor Kurzem hat das Institut für Qualität und Patientensicherheit im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums ein Gutachten zum Thema erstellt. "Bislang ist es in Studien noch nicht gelungen, zweifelsfrei die Wirksamkeit von P4P-Projekten nachzuweisen", lautet das Fazit.

Einen unschlagbaren Vorteil aber haben solche Programme: "P4P setzt nun einmal auf Qualität", sagt Anke Walendzik vom Lehrstuhl für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen. Sie befürwortet P4P dann, wenn es in Kombination mit anderen Vergütungssystemen eingesetzt wird. Diese fördern oft nicht die Qualität, sondern reizen zu einer Maximierung oder Minimierung von Leistungen. Während die Einzelvergütung medizinischer Tätigkeiten, wie es sie bislang in New York gab, zur Überbehandlung führt, kann das deutsche Fallpauschalensystem zur Folge haben, dass Patienten tendenziell zu früh aus dem Krankenhaus entlassen werden, also zu wenig Leistung erhalten.

In jedem Fall ist auch bei P4P Vorsicht geboten. "In Großbritannien haben die Ärzte schnell gelernt, das System für sich zu nutzen", sagt der Public-Health-Professor David Himmelstein von der City University New York: So gaben Ärzte an, ihre Hochdruckpatienten hätten nun normalen Blutdruck - und kassierten für diesen Erfolg. Doch wenn andere Mediziner nachgemessen haben, war der Blutdruck immer noch zu hoch. Auch ging die Zahl der Schlaganfälle keineswegs zurück.

Darüber hinaus weigerten sich viele britische Ärzte nach der Einführung von P4P, besonders anstrengende oder schwer zu behandelnde Patienten anzunehmen. Ein Problem, das sich in den Krankenhäusern New Yorks allerdings kaum stellen wird. Dort haben Ärzte selten die Gelegenheit, sich ihre Patienten auszusuchen.