Eine Frau mit einer bipolaren Störung, die in einer manischen Phase meint, aus dem Fenster springen und fliegen zu können; ein Mann mit einer akuten Psychose, der eingebildete Verfolger angreift; eine ältere Dame mit Demenz, die die Insulin-Spritzen gegen ihren Diabetes verweigert - für Psychiater sind das übliche Fälle, die sie in ein ethisches Dilemma stürzen: Dürfen sie ihre Patienten zur medizinischen Therapie zwingen?
Oft entscheiden Gerichte in solchen Fällen, aber die Standesvertretung der Ärzte, die Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), hat jetzt auch eine ethische Stellungnahme vorgelegt. Zwang sei nur zu rechtfertigen, heißt es darin, wenn eine psychische Erkrankung Patienten zur Gefahr für sich selbst oder andere werden lässt und ihnen gleichzeitig die Möglichkeit nimmt, ihr Leiden zu erkennen und selbstbestimmt über ihre Therapie zu entscheiden.
Das passiert im Alltag häufig. Die Zahl der Zwangseinweisungen in die Psychiatrie sei von 1992 bis 2011 um die Hälfte gewachsen, so die DGPPN: von 52 000 auf 78 000 im Jahr. Allerdings hat sich die Zahl aller aufgenommenen Patienten in Nervenkliniken in der Zeit verdoppelt, so dass die Quote der "Unterbringungen" gesunken ist.
Insgesamt möchten Psychiater weniger Zwang anwenden, sagte DGPPN-Präsident Wolfgang Maier bei der Vorstellung des Papiers am Dienstag in Berlin. Vor allem aber wollen sie die Gewichte verschieben: "Gerichte ordnen oft eher eine Fixierung als eine Medikamentengabe an", so Maier. Das Festbinden der Patienten folge bisweilen direkt aus dem Einweisungsbeschluss und werde oft als demütigend und leidvoll empfunden. Es gebe darüber keine Statistik. Solche Maßnahmen müssten gesetzlich klarer geregelt, zentral erfasst und zurückhaltend angewandt werden, fordert die Fachgesellschaft.
Unkenntnis über Psychopharmaka bei Richtern
Dagegen seien Richter oft zurückhaltend bei der Gabe von Medikamenten. "Viele sehen moderne Neuroleptika fälschlicherweise als persönlichkeitsverändernd an. Und unterscheiden sie kaum von simplen Beruhigungsmitteln", sagte Henrik Walter von der Berliner Charité, einer der federführenden Autoren der Stellungnahme. Für die Ärzte ist es aber laut Report ethisch nicht vertretbar, Patienten zu fixieren und ihnen eine Therapie vorzuenthalten, die ihnen ihre Fähigkeit zur Selbstbestimmung zurückgeben könnte.
Gelegentlich würden Kliniken sogar bestraft, deren therapeutisches Konzept vorsehe, Patienten auf geschlossenen Abteilungen nicht auch noch in den Zimmern einzusperren, erzählte Walter: Krankenkassen sähen das bei Kontrollen als Anzeichen, dass die Kranken offenbar weniger Betreuung brauchen als angegeben.
Die Psychiater schlagen in ihrer Stellungnahme einige Maßnahmen vor, um besser mit Zwangsmaßnahmen gegen Patienten umgehen zu können. So sollen die Situationen und ethischen Fragen zum Teil der Facharztausbildung und Weiterbildung werden; auch das Pflegepersonal solle im Umgang mit solchen Kranken geschult werden, um Situationen zu entschärfen, in denen sich Aggressionen aufschaukeln und die Fixierungen nötig machen könnten.
Auf die Anschuldigung eines dementen Patienten, sie habe sein Portemonnaie gestohlen, müsse eine Krankenschwester zum Beispiel nicht mit einem aufgebrachten Abstreiten reagieren, so Maier. Besser sei den Mann zu besänftigen und mit ihm nach dem Geldbeutel zu suchen. Außerdem solle Patienten auch räumlich die Möglichkeit gegeben werden, sich zu bewegen, Aggressionen abzubauen und Konflikte zu entschärfen zum Beispiel mit Boxsäcken, Kickerspielen oder Gärten.
Sehr wichtig sei auch, dass Ärzte weiterhin versuchen, offene Gespräche mit den Kranken zu führen. "Vertrauensvolle und akzeptierende Unterhaltungen ertrinken im medizinischen Alltag zusehends", sagte Maier. Bisweilen stimmten dann auch Patienten, die zu einer Selbstbestimmung nicht mehr fähig seien, einer Therapie doch noch zu. Dabei könne auch eine Behandlungsvereinbarung helfen, die der Kranke bei einem früheren Besuch, als er klarer war, mit den Mediziner getroffen habe. Die Stellungnahme der DGPPN benennt aber auch deutlich die Gefahr, dass solche Gespräche die Patienten nicht überzeugten, sondern überredeten oder im schlimmsten Fall manipulierten, um eine Behandlung durchzusetzen. Für diese Situationen müssten klare Richtlinien gelten.
Und schließlich wehren sich die Psychiater in ihrer Stellungnahme gegen eine gesellschaftliche Haltung, "als ,lästig' oder ,störend' empfundene Menschen unter dem Vorwand einer angeblichen ,Fremdgefährung' gegen ihren Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus unterzubringen". Ihre Zunft bekomme bisweilen Aufgaben der Polizei zugewiesen. Wer andere auf der Straße beschimpfe, von dem gehe aus medizinischer Sicht keine konkrete und erhebliche Gefahr aus, sagte Walter. Und Maier ergänzte: "Die Toleranzschwelle gegenüber abweichendem Verhalten ist in unserem Land eher im Sinken."