Organtransplantationen Schluss mit der Lotterie

Es gibt zu wenig Organe für die Patienten, deren Leben von einer Transplantation abhängt.

(Foto: dpa)

Der Transplantationsskandal hat vielen klargemacht, dass es so nicht weitergeht. Es wäre zu wünschen, dass daraus auch die Kraft zu einer wirklichen Umgestaltung des Systems erwächst. Denn noch immer ist unklar, wer eigentlich bevorzugt Organe bekommen soll.

Ein Gastbeitrag von Andreas Umgelter

Skandalöse Vorfälle an einigen deutschen Transplantationszentren haben zu einer Krise der Transplantationsmedizin geführt. Auf unterschiedliche Weise hatten Ärzte Patientendaten so verändert, dass Organe früher zugeteilt wurden, als es mit korrekten Angaben der Fall gewesen wäre. Als Motive werden überwiegend ökonomische Gründe ausgemacht, wie vertraglich festgelegte Leistungsboni oder ökonomische Interessen der Kliniken.

Die Verkürzung auf solch simple materielle Anreize wird aber dem Ausmaß der Misere unseres Transplantationssystems nicht gerecht. Die Ursachen liegen tiefer und sind eine Gemengelage aus politischen Fehlanreizen, ungenauen und in sich widersprüchlichen Regularien, fehlenden Kontrollen und den hierarchischen Strukturen der deutschen Universitätsmedizin, wo formale Verantwortung und Entscheidungsgewalt nicht immer mit Kompetenz in einem hoch spezialisierten Teilgebiet zusammenfallen.

Der Hintergrund, der die Unzulänglichkeiten des deutschen Transplantationswesens so verschärft, ist der für Patienten wie Ärzte schier unerträgliche Mangel an Spenderorganen. Die Bereitschaft zur Organspende war in Deutschland von jeher eine der niedrigsten im europäischen Vergleich.

Der Transplantationsskandal hat sie noch weiter sinken lassen. So stehen die betreuenden Ärzte noch öfter vor Patienten, die sterben werden, weil kein Spenderorgan zur Verfügung steht. In der Not werden qualitativ immer schlechtere Organe verwendet und treffen auf immer kränkere Patienten.

Deshalb verschlechtern sich die Ergebnisse der Transplantationen. Sie sind nicht mehr so gut wir vor zehn Jahren und hinken im internationalen Vergleich hinterher. Nun melden sich Meinungsführer der Transplantationsmedizin mit Vorschlägen zu Wort, wie die Zahl der Empfänger dem Angebot angepasst werden kann: Durch Aussonderung der Patienten mit höherem Risiko. Man solle also die schwächeren Patienten sterben lassen.

Nach welchen Kriterien sollte abgewogen werden?

Das deutsche Transplantationsgesetz harmonisiert oberflächlich den entscheidenden Zielkonflikt: Bei Transplantationen sollen Dringlichkeit und Erfolgsaussichten berücksichtigt werden. Da die Patienten mit dem höchsten Sterberisiko, also der höchsten Dringlichkeit, regelmäßig schlechtere Ergebnisse aufweisen, wäre die entscheidende Frage, nach welchen Kriterien abgewogen werden soll.

Der Gesetzgeber schweigt hierzu und überlässt das Weitere den Richtlinien der Bundesärztekammer. Die wiederholen zwar die beiden gegenläufigen Ziele, formalisieren in ihren Bestimmungen aber eine Organzuteilung nach Dringlichkeit. Dieser Logik folgend wurden in den vergangenen Jahren immer kränkere Patienten transplantiert.

Allerdings sind auch bei Schwerstkranken Überlebensraten von mehr als 50 Prozent nach einem Jahr zu erzielen und auch gute Ergebnisse, was die Lebensqualität betrifft. In den Augen der Internisten, die solche Patienten vielleicht schon seit Jahren begleitet haben, ist dies eine Chance, die dem Patienten angesichts seines sonst sicheren Todes nicht vorenthalten werden kann. Eine solche Überlebensrate wird aber angesichts des Mangels an Spenderorganen von vielen Experten als nicht akzeptabel empfunden.

Hier besteht ein Entscheidungsdilemma. Für einen Arzt kann es keinen Grund geben, einem Patienten eine Therapie vorzuenthalten, die dessen einzige Hoffnung zu überleben ist. Sein Patient muss sich darauf verlassen können, dass er alle Maßnahmen anwendet, die eine Chance auf Heilung bieten.

Aber welches Langzeitergebnis einer Lebertransplantation ist für die Gesellschaft, für die potenziellen Organspender, noch akzeptabel? Ab welchem statistischen Risiko soll der Arzt einem Patienten, den er jahrelang betreut hat und der vielleicht seit Langem auf eine Transplantation wartet, ohne die er sicher sterben wird, sagen: "Du bist uns jetzt zu krank, deine Überlebenswahrscheinlichkeit ist uns zu gering."

Ohnehin existieren keine Vorhersagekriterien, die vor der Transplantation präzise darüber Auskunft geben könnten, wie die Lebenserwartung eines individuellen Patienten nach einer Lebertransplantation sein wird. So bliebe nur die Wahl, allen Patienten eine Transplantation vorzuenthalten, deren Zustand zum Zeitpunkt der Transplantation nicht optimal ist. Dann müssten auch viele sterben, die mit einem Spenderorgan noch lange Zeit gut hätten leben können. Wer aber will das von Ärzten verlangen?

Und doch: manche Zentren verfahren vielleicht schon heute so und stellen das Ziel der Ergebnisoptimierung über das Ziel einer gerechten Verteilung von Überlebenschancen, indem sie Patienten mit ungünstigerem Risikoprofil einfach niemals auf eine Warteliste aufnehmen oder sie von der Liste entfernen, wenn sie zu krank werden.

Wie viele Patienten deshalb in Deutschland sterben, wird von keiner Statistik erfasst. So sind auch die Überlebenszahlen, die von manchen Transplantationszentren gerne als Qualitätsindikatoren präsentiert werden, eher Zeichen einer auf dieses Ziel hin ausgerichteten Patientenauswahl, als ein Indikator für die medizinische Qualität.

Die Transplantationsmedizin ist in besonderem Maß auf die Gaben und die Unterstützung der Gesellschaft angewiesen. Es läge also an der Gesellschaft und ihrem gewählten Gesetzgeber, die Rahmenbedingungen festzulegen, nach denen die gegensätzlichen Ziele einer Chancengleichheit in Bezug auf das Überleben einerseits und einer Optimierung der Ergebnisse pro transplantiertem Organ andererseits gewichtet werden soll.

Diese Entscheidung kann nicht medizinisch-wissenschaftlich begründet werden. Es ist eine ethische Entscheidung, deren Allgemeingültigkeit in einer Demokratie demokratisch festgelegt werden muss.

Die Transplantationsskandale haben jetzt Aufsehen erregt und vielen klar gemacht, dass es so nicht weitergehen kann. Es wäre zu wünschen, dass daraus auch die Kraft zu einer wirklichen Umgestaltung erwächst.

Dass man nicht nur denjenigen glaubt, die Patentrezepte anbieten, die auf Zahlenkosmetik hinauslaufen. Sondern dass ein Weg gefunden wird, der allen Beteiligten, Patienten, Organspendern und Ärzten gerecht wird. Den Interessenvertretern des Transplantationswesens darf diese Diskussion nicht alleine überlassen werden.

Nur so kann das Vertrauen in die Transplantationsmedizin wieder hergestellt werden. Und nur so kann die Voraussetzung dafür geschaffen werden, in unserem Land eine Quote an Organspenden zu erreichen, die einer solidarischen Gesellschaft würdig ist.

Andreas Umgelter, 46, ist Leiter der Hepatologie und internistischer Oberarzt für die Lebertransplantation am Klinikum rechts der Isar in München.