Sein Leben lang hat Hans-Georg Puhl aus der Oberpfalz mit den Kilos gekämpft. Einmal hungerte er sich einen ganzen Zentner runter, um dann wieder zuzulegen - bis zu einem Spitzengewicht von 182 Kilogramm bei einer Größe von 1 Meter 89. Er darbte auf Kur bei 200 Kalorien und mästete sich wieder hoch, begünstigt durch 140 Insulineinheiten, die er wegen seiner Diabetes mittlerweile brauchte. 2010 war es Zeit für einen Schnitt - im wörtlichen Sinne: Der damals knapp 60-Jährige ließ sich in München-Bogenhausen den Magen verkleinern, "auf 125 Kubikzentimeter" wie er berichtet. Seitdem halte er ein Gewicht von 82 Kilogramm und brauche auch keine Insulinspritzen mehr.
Pro Jahr lassen mindestens 6000 Menschen in Deutschland eine solche bariatrische Operation bei sich durchführen, was allerdings auch Widerspruch provoziert, denn das Verfahren ist invasiv und teuer. Doch der Markt wächst in jeder Hinsicht: Fast jeder vierte Deutsche ist stark übergewichtig und damit von Diabetes, Bluthochdruck oder Gefäßleiden bedroht. Dagegen scheint der Eingriff ein drastisches, aber probates Mittel zu sein. Andererseits wirft die Maßnahme medizinethische Probleme auf: Darf eine im Prinzip verstümmelnde Operation angewandt werden, um Fettleibigkeit zu behandeln, die - rein technisch - ja auch anders zu reduzieren wäre?
Irgendwann verselbständigen sich Gewichtsprobleme
Wegen solcher Vorbehalte und vor allem unter Berufung auf ein Urteil des Bundessozialgerichts soll die bariatrische Operation nur als letztes Mittel gegen starkes Übergewicht zum Einsatz kommen: Erst wenn der Betroffene durch Diät, Sport, mithilfe von professioneller Ernährungsberatung und Psychotherapie über Monate keinen nennenswerten Gewichtsverlust erzielt hat, kann seine Kalorienaufnahme mithilfe des Messers begrenzt werden. Zwei Techniken haben sich dafür als besonders geeignet erwiesen: Die Verkleinerung des Magens und die Anlage eines Magen-Bypasses. Beides führt dazu, dass weniger Nahrung auf einmal aufgenommen werden kann.
Doch während die Kostenträger beziehungsweise der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Notwendigkeit der Operationen häufig infrage stellen, fordern viele Ärzte, die Indikation eher noch zu erweitern. "Bariatrische Operationen werden viel zu selten gemacht, man muss jedes Mal darum kämpfen", klagt Thomas Hüttl, Ärztlicher Direktor des Adipositaszentrums München-Bogenhausen, wo auch Hans-Georg Puhl operiert wurde. Die Kosten der Adipositaschirurgie würden wegen der guten Ergebnisse langfristig sogar positiv zu Buche schlagen, ist der Chirurg überzeugt.
"Die Eingriffe sollten öfter und eher gemacht werden", findet auch Jürgen Ordemann, Leiter des Zentrums für Adipositas und Metabolische Chirurgie an der Berliner Charité: "Wir wissen längst, dass die Operation nicht nur hilft, Gewicht zu reduzieren, sondern auch die Spätfolgen des Übergewichts wirkungsvoller bekämpft als jede internistische Therapie." Eine schwedische Untersuchung zeigte bereits vor einigen Jahren, dass Magenchirurgie bei Fettleibigen die Anzahl tödlicher Gefäßverschlüsse um rund 40 Prozent senkt. Die aktuelle Nachauswertung der Studie belegt außerdem eine langfristige Reduktion von Gefäßrisiken bei Zuckerkranken um 30 bis 50 Prozent (JAMA, Bd. 311, S. 2297, 2014).
Weitere Argumente für die OP liefert eine Studie von Medizinern aus Cleveland im US-Bundesstaat Ohio. Sie operierten 100 stark übergewichtige Diabetiker und verglichen deren Krankheitsverlauf mit dem von Patienten, bei denen Zuckerkrankheit und Übergewicht ausschließlich mit Diät und Medikamenten behandelt wurde. Nach drei Jahren zeigte sich: Je nach Operationsmethode ließ sich bei 24 bis 38 Prozent der Operationskandidaten der Langzeitblutzuckerwert "HbA1c" dauerhaft normalisieren, während das bei konventionellem Vorgehen nur in fünf Prozent der Fälle gelang (New England Journal of Medicine, Bd. 370, S. 2002, 2014). Die operierten Patienten benötigten außerdem weniger Medikamente und verzeichneten im Schnitt mehr als 20 Kilogramm Gewichtsverlust - fünfmal so viel wie die konservativ Behandelten.
Solche Ergebnisse überzeugen offenbar nicht nur die schneidende Zunft. Gerade haben vier nichtchirurgische Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) gemeinsam eine neue Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas" entworfen, welche die Indikation zum chirurgischen Eingriff dezent erweitert hat: Bei extremem Übergewicht, das heißt bei einem Body-Mass-Index (BMI) über 50, soll die Operation sofort in Betracht kommen, nicht erst als "ultima ratio", wenn eine konservative Gewichtsreduktion gescheitert ist. Alle anderen Kandidaten - das sind solche mit einem BMI über 40 oder über 35 bei bestehender Folgekrankheit - sollen nach wie vor erst einen konservativen Therapieversuch absolvieren.
"Drastischer Anstieg" der Kosten
"Wir haben in Deutschland Nachholbedarf, was die chirurgische Therapie der Adipositas betrifft", sagt Hans Hauner, Direktor des Else Kröner-Fresenius-Zentrums für Ernährungsmedizin an der TU München und Mitautor der Leitlinie. Die rein diätetische Behandlung starken Übergewichts scheitere regelmäßig. "Ab einem gewissen Ausmaß der Überernährung haben sich Magenumfang, Hormonhaushalt und Sättigungszentrum im Gehirn fest darauf eingestellt", erläutert Hauner. Das Gewichtsproblem habe sich dann verselbständigt und sei kaum noch zu durchbrechen. Die schlechte Prognose hänge aber auch damit zusammen, dass konservative Therapien unzureichend überprüft seien und von den Kassen häufig nicht bezahlt würden, so der Internist: "Die erforderliche Arbeit in diesem Bereich rechnet sich deshalb für viele Kliniken einfach nicht."
Das ist bei der Operation offenbar anders. Die DAK meldete einen "drastischen Anstieg" der Kosten durch bariatrische Eingriffe: 2008 habe die Kasse 406 Versicherten insgesamt zwei Millionen Euro dafür gezahlt, nunmehr seien es 4,6 Millionen für 656 Fälle. Nimmt man die Zahlen der DAK als Berechnungsgrundlage, liegen die jährlichen Gesamtkosten in Deutschland bei mindestens 45 Millionen Euro. "Die Operation wird deshalb häufiger gemacht, weil sie so wirksam ist", rechtfertigt Jürgen Ordemann den Boom.
Auf längere Sicht allerdings relativieren sich die beeindruckenden Ergebnisse. Der durchschnittliche Gewichtsverlust liegt nach zehn Jahren lediglich bei gut 20 Prozent des Ausgangsgewichts. Die genannte schwedische SOS-Studie zeigt eine nicht unbeträchtliche Rückfallquote bei operierten Diabetikern: Normalisierte sich anfangs bei mehr als 70 Prozent von ihnen der Blutzuckerspiegel, fiel der Anteil der Geheilten in den folgenden 15 Jahren auf 30 Prozent zurück. "Das sind trotzdem gute Ergebnisse," stellt Ordemann klar, "immerhin lässt sich so eine chronische Stoffwechselerkrankung in den meisten Fällen deutlich aufhalten - besser als mit jeder anderen Therapie."
Umstritten sind aber auch die Gefahren der einschneidenden Maßnahme. So können Darmverschlüsse und Blutungen auftreten und Nachoperationen nötig machen. Manche Nebenwirkungen lassen sich kaum verhindern: Wird bei dem Eingriff die Magen-Darmpassage verkürzt, wie es beim Magen-Bypass der Fall ist, treten in der Regel chronische Mangelzustände im Körper auf. Diese müssen die Betroffenen mit bestimmten Präparaten lebenslang ausgleichen, weil es sonst zu Blutarmut oder Osteoporose kommt. In der Schwangerschaft begünstigt das Nährstoffdefizit außerdem Früh- und Mangelgeburten. "Die Nahrungsergänzung muss üblicherweise vom Patienten selbst bezahlt werden," beklagt der Erlangener Theologe und Medizinethiker Jens Ried, "was über die Jahre erhebliche Privatkosten verursacht".
"Der Stoffwechsel ist für die moderne Lebensweise nicht gemacht"
Vitamine nimmt Hans-Georg Puhl nicht mehr ein, offenbar schadlos, wie er regelmäßig kontrollieren lässt. Umstellen auf das neue Bauchgefühl musste er sich allerdings schon: "Wenn ich etwas getrunken habe, muss ich erst warten, bis ich essen kann und umgekehrt." Ein ganzes Weißbier kriege er nicht mehr runter: "Zu viel Kohlensäure." Puhl geht es heute viel besser. Aber aus der Welt ist sein Problem nicht. Zur Nachsorge geht er regelmäßig.
Eine solche sei allerdings häufig unzureichend, kritisiert Jens Ried: "Der Eingriff zwingt genau den Menschen einen neuen Lebensstil auf, die zu diesem vorher nachweislich nicht in der Lage waren." Das könne zu erheblichen sozialen und psychischen Problemen führen. "Niemand isst schließlich nur, um satt zu werden", so der Medizinethiker. Es gebe sogar Hinweise auf erhöhte Suizidraten bei bariatrisch operierten Patienten. Insbesondere bei Jugendlichen sollte man Langzeitfolgen und Folgekosten genauer studieren, bevor das Verfahren weiter verbreitet werde. "Übergewicht ist ein komplexes Problem, das rein medizinisch nicht zu lösen sein wird."
In diesem Punkt pflichtet Jürgen Ordemann grundsätzlich bei - schon aus Kapazitätsgründen: "Würden wir alle operieren, welche die Kriterien erfüllen, wären das Millionen. Das ist nicht durchführbar." Prävention sei deshalb entscheidend, um die Adipositas-Epidemie in den Griff zu bekommen. "Das hat allerdings bislang trotz enormem Aufwand im Grunde nichts gebracht", bemerkt der Chirurg, "der menschliche Stoffwechsel ist für die moderne Lebensweise nicht gemacht." Von Verstümmelung durch eine Magenoperation bei starkem Übergewicht oder Folgeschäden möchte Ordemann daher nicht sprechen. Es ginge vielmehr um eine in vielen Fällen notwendige Anpassung des Körpers an bestehende Lebensbedingungen.