Evidenzbasierte Medizin Wo ist der Beweis?

Renommierte Ärzte fordern, dass die Medizin endlich bessere Studien vorlegt. Erschreckend oft schaden Behandlungen mehr, als dass sie nutzen.

Von Werner Bartens

Kinder haben ein untrügliches Gespür für die richtigen Fragen. "Woher weißt du das?", bohren sie nach, wenn ihnen etwas seltsam vorkommt und sie partout nicht glauben wollen, was ihnen gerade erzählt wird. Das stimmt doch gar nicht, sagen sie dann, um zu unterstreichen, dass sie sehr wohl merken, wenn sie für dumm verkauft werden sollen.

Auf ähnlich unverblümte Weise stellen vier angesehene Autoren die Medizin auf den Prüfstand: "Wo ist der Beweis?", fragen sie in ihrem gleichnamigen Buch und legen ein "Plädoyer für eine evidenzbasierte Medizin" vor (Hans Huber Verlag, Bern 2013, 24,95 Euro). Die Beispiele, die sie anführen, sind dazu geeignet, das Vertrauen in die Heilkunde zu erschüttern. Das stimmt doch gar nicht, möchte man ständig ausrufen, wenn eine vermeintlich bewährte und sichere Therapie nach der anderen als unnütz oder gar schädlich entlarvt wird. Wer das Buch gelesen hat, ist endgültig von dem Glauben geheilt, dass Ärzte ihren Patienten nur Therapien und Untersuchungen angedeihen lassen, die hilfreich und sinnvoll sind und deren Nutzen die Nachteile überwiegt.

Die britischen Mediziner um Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers und Paul Glasziou führen etliche Behandlungsformen an, deren Nutzen sicher erschien, doch die sich dann als fragwürdig oder gar schädlich herausgestellt haben. Bis es soweit war, wurden allerdings Dutzende - manchmal sogar Hunderte oder Tausende - Patienten geschädigt oder zumindest unnötig therapiert. Etliche bezahlten dafür mit dem Leben. Die Autoren erläutern nicht nur, wie es zu den bekannten Skandalen von Contergan bis Vioxx kam, sie zeigen darüberhinaus an aktuellen Beispielen, wie Forscher blind für einseitige Auswertungen sind oder allzu gerne das glauben wollen, was sie von ihren Studien anfangs erhofft hatten - obwohl es die Ergebnisse beim besten Willen nicht hergeben.

Lebensgefährliche Empfehlungen zur Schlafposition von Kindern

Dass die Hersteller Mängel und Nebenwirkungen ihrer Medikamente und technischen Produkte verschweigen oder schönreden, ist wenig überraschend. Wie sehr Kontrollbehörden und Fachgesellschaften darin versagen, die Patienten vor Schaden zu bewahren, irritiert hingegen schon. So blieb das Diabetesmittel Avandia sechs Jahre lang auf dem Markt und wurde erst 2010 in der Verwendung eingeschränkt, obwohl es schon 2004 massive Hinweise auf erhöhte Risiken für Herzinfarkt und Schlaganfall gegeben hatte. Und die Björk-Shiley-Herzklappen wurden beginnend in den 1970er-Jahren länger als ein Jahrzehnt eingepflanzt, obwohl es von Anfang an zu mehr Thrombosen und Brüchen der Metallbügel kam, was Hunderten Patienten das Leben kostete.

Auch die - von Patientinnen- wie Ärzteverbänden angefeuerte - Euphorie, die mit der Einführung des Brustkrebsmittels Herceptin im Jahre 2006 einherging, hat vermutlich zahlreichen Frauen geschadet. Dass vier von fünf Frauen nicht auf das Mittel reagieren, weil ihr Körper das Eiweiß HER2 nicht produziert, an dem das Medikament andocken muss, um überhaupt wirken zu können, wurde in der ersten Begeisterung kaum wahrgenommen und noch seltener von den Ärzten kommuniziert. Schwere kardiale Nebenwirkungen wie Rhythmusstörungen und Infarkte wurden zu Beginn ebenfalls ignoriert - während die vermeintliche Lebensverlängerung durch das neue Mittel grotesk übertrieben wurde.

Das Autorenteam macht aber nicht allein die Pharmaindustrie oder die Lobby der Klinikverbände und Medizingerätehersteller für die Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen verantwortlich. Die ärztlichen Autoren zeichnen vielmehr auch nach, wie populäre Irrtümer oder einflussreiche Bücher dazu beitragen können, dass sich schädliche Therapien - oder auch die Schlafposition von Säuglingen auf dem Bauch, die den plötzlichen Kindstod ja eher begünstigt als ihn zu verhindern - jahrelang halten konnten.

So propagierte der amerikanische Kinderarzt Benjamin Spock von den 1950er- bis weit in die 1970er-Jahre hinein die Bauchlage als optimale Schlafhaltung, und etliche Laienautoren folgten ihm. Vermutlich starben viele Kinder, weil ihre Eltern diesem Irrglauben anhingen, denn erst seit in den 1990er-Jahren die "Back-to-sleep"-Kampagne ("Zum Schlafen auf den Rücken") die erdrückenden Beweise aufführte, dass die Bauchlage schädlich ist und sich die meisten Eltern auch an die neuen Empfehlungen hielten, gingen die Todesfälle durch plötzlichen Kindstod deutlich zurück.

Verspottet, weil sie nicht die aggressivere Therapie gewählt hatten

Nicht nur dieses Beispiel zeigt, wie wichtig gründliche Untersuchungen und Studien im Sinne einer evidenzbasierten Medizin sind. Die genaue Analyse von Vor- und Nachteilen einer Behandlung ist schließlich alles andere als ein wissenschaftliches Glasperlenspiel, sondern mitentscheidend für Wohl und Wehe der Patienten. Wer würde nicht wissen wollen, ob die Therapie, die er bekommt, tatsächlich die wirksamste für ihn ist. Auf Englisch heißt das Buch denn auch "testing treatments", was anschaulich zeigt, wie wichtig es ist, Diagnose- und Behandlungsmethoden unter die Lupe zu nehmen. Um die entsprechenden Erkenntnisse auch Patienten zugänglich zu machen, ist der komplette Buchinhalt im Internet abrufbar (http://testingtreatments.org), eine deutsche Version findet sich ebenfalls: http://de.testingtreatments.org. Auf diesen Seiten gibt es auch etliche Hinweise, wie Laien Forschungsergebnisse besser verstehen und bewerten können - sowie weitere Erläuterungen, warum es so wichtig für die Medizin ist, dass sie sich auf sichere Belege zu den Risiken und Chancen einer Behandlungsmethode stützen kann.

Dass die Erwartungshaltung der Patienten auch eine wichtige Rolle spielt, wenn die Medizin Krankheiten mit viel zu drastischem Arsenal zu Leibe rückt, thematisieren die Ärzte immer wieder. Patienten haben offenbar oft das Gefühl, eine besonders belastende Therapie helfe ihnen am besten - auch wenn der wissenschaftliche Beweis dafür nie erbracht wurde. "Während des gesamten 20. Jahrhunderts und bis in das 21. Jahrhundert hinein haben Frauen mit Brustkrebs etliche ausgesprochen brutale und qualvolle Behandlungen sowohl verlangt als auch über sich ergehen lassen", schreiben die Autoren. "Einige dieser Behandlungen gingen weit über das hinaus, was zur Behandlung der Krankheit eigentlich nötig gewesen wäre."

Ärzte, die den Mythos des "Viel hilft viel" hinterfragten, mussten mit dem Widerstand ihrer Kollegen rechnen, Patientinnen wurden verspottet, warum sie nicht die toxischere Therapie gewählt hatten. Viel hat sich daran nicht geändert - und das gilt nicht nur für die Therapie von Brustkrebs, sondern für nahezu alle medizinischen Untersuchungen und Behandlungen. "Auch heute noch sind die Angst und der Glaube, dass mehr besser sein müsse, der Motor unserer Behandlungsentscheidungen", gibt das Ärztequartett selbstkritisch zu. "Selbst wenn es keine Belege für ihren Nutzen gegenüber einfacheren Behandlungsansätzen gibt und bekanntermaßen beträchtliche schädliche Wirkungen mit ihnen einhergehen, darunter auch das Risiko, an der Behandlung selbst zu sterben."

Wo ist der Beweis? Diese Frage könnte auch zum Gradmesser dafür werden, ob das, was sich als Gesundheitspolitik bezeichnet, diesen Namen auch verdient. Kritische Institutionen, die den Nutzen und Schaden der Medizin sorgfältig hinterfragen, gibt es in Deutschland, sie bräuchten allerdings mehr Unterstützung. Bis es soweit ist, bleibt den Patienten nur die simple Frage an den Arzt, und sei es aus Kindermund: Woher weißt Du das, stimmt das überhaupt?

Das Buch finden Sie hier auf englisch: "Testing Treatments" und hier als deutsche Version "Wo ist der Beweis".